湖北医疗机构抗菌药物分级管理目录外药品备案表.doc

PAGE

—PAGE5—

湖北省医疗机构抗菌药物分级管理

目录外药品备案表

医疗机构名称

抗菌药物通用名称

剂型

规格

单位价格

生产企业

拟定分级管理级别

申请使用该品种的原因及循证医学依据(可另附页)

医疗机构药事管理与药物治疗学委员会(组)意见(可另附页)

主任委员签字：

日期：

医疗机构法人代表意见：

签字(盖章)：

日期：

市(州)药事管理与药物治疗学委员会意见：

主任委员签字：

日期：

卫生健康行政部门审核意见：

上报单位联系人：联系电话：

注：该表一式三份，由医疗机构、市(州)药事管理与药物治疗学委员会及审核的卫生健康行政部门分别存档。部省属医疗机构由省药事管理与药物治疗学委员会审核。