原创力文档甘肃省医疗机构抗菌药物供应目录备案表
医疗机构名称（盖章）?????机构级别：????机构类别：
序号
分类
品名
规格
剂型
级别
备注
1
示例：β-内酰胺酶抑制剂类
?
?
注射剂
特殊使用级
儿童专用
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会审核意见
负责人签字：?????????????年????月??日
核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门同级合理用药质量控制中心或药事管理专家组审核意见
负责人签字：?????????????年????月??日
核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案意见
盖章：???????????????????年????月??日
备注:1.本表一式两份，一份留核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案；一份医疗机构存档备查。
?2.医疗机构抗菌药物供应目录发生调整时，应在15个工作日内重新备案。
???3.品种及品规数应符合《抗菌药物临床应用管理评价指标》要求，复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内。
?4.医疗机构应严格控制因特殊治疗需要临时采购本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物品种和数量，原则上每年不得超过5例次，并每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
文档评论（0）