事故案例分析学习课件.pptx

2019年度第三季度安委会全体会议;事故基本情况;深圳市体育中心改造提升拆除工程“7·8”较大坍塌事故;事故项目概况;事故经过;拆除过程中的建筑;磁力切割机图示;事故经过;切割后未能按计划移位的钢柱;7月8日7:00许，王平安排谭仁勇等9名工人到西侧格构柱加挂钢丝绳[4]，5人在平台上绑钢丝绳，4人负责运送、传递钢丝绳。王平对工人进行班前安全教育后，安排工人在西北侧、西南侧两根格构柱上各加挂6根直径28毫米的钢丝绳。工人先在西南侧格构柱靠西面的两根钢管柱上各加挂3根钢丝绳，然后在西北侧格构柱靠西面的两根钢管柱上各加挂3根钢丝绳,截至事发前，西北侧格构柱的钢丝绳尚余1根未固定好。钢丝绳具体位置位于每根钢管柱上方水平缝的上端。

7月8日8:22:46，王平电话告知蒋政军联天钢构公司工人到场后，需要等其工人挂完钢丝绳后再氧割。9:00许，联天钢构公司班组长张官兵，带领王刚、李华、王道桃3位工人到场，项目部施工员蒋政军带领张官兵等4人到西南侧格构柱，查看水平缝是否切割到位，做切割前准备工作。蒋政军让张官兵班组在网架外等候，并到西北侧格构柱巡查加挂钢丝绳作业情况。约11:00许，蒋政军用对讲机向项目部实际负责人毛浣林报告联天钢构公司工人已经到位，询问是否“铣缝”（即：在水平缝上切割，以减少摩擦力）[5]，毛浣林让蒋政军、王平自行决定。西南侧格构柱6根钢丝绳绑扎完毕后，张官兵开始对西南侧格构柱的水平缝进行人工氧割，李华和王刚在旁，项目部安全员朱爱群巡查发现后，责令李华、王刚离开网架区域，王道桃则一直在网架区域外管理氧气瓶和乙炔瓶。

事发时，现场监控视频显示，西南侧格构柱附近，张官兵在对东南角钢管柱实施人工氧割（见图15），朱爱群在现场巡查。西北侧格构柱附近，王深培在格构柱绑钢丝绳锁扣，王跃军、黄俊杰、陈仲平、李支号在平台休息，其他人员在网架外。;事故经过;事故原因;（二）间接原因。

1．未按方案施工。自7月5日网架结构开始拆除以来，相关单位未按《专项施工方案》施工：一是未按方案牵引，未按照施工方案使用卷扬机进行牵引，而是使用炮机牵引，牵引力不足导致网架结构未按预期倒塌。二是未按方案切割，在按原方案对钢管柱进行水平切割前，违规在钢管柱上用氧割方式切割贯通的竖缝，造成格构柱中间部位分成两个半圆；水平切割后，用人工氧割方式违规切割U形缝，削弱格构柱的整体稳定性。三是未按方案要求作业，在未能实现预期倒塌的情况下，违背方案中的“人员严禁进入”原则，经7月7日晚会议讨论盲目决定安排工人进入网架区域增加钢丝绳和氧气切割。

2．施工管理混乱。一是直至6月30日，市建设集团公司才完成施工方案的编审、论证过程，施工方案较为粗糙，科学性、严谨性不足，缺少应对意外状况的有效措施。二是屡次突破按方案施工的原则底线，违规改变牵引方式，违规改变切割方式，违规安排人员到网架区域作业。三是在王平明确提出“先安装钢丝绳，再氧气切割”的情况下，仍然安排工人交叉作业。

3．项目管理失序。一是管理体系失序，拆除工程的建设单位管理职责分别由深投控公司体育中心改造提升项目领导小组、领导小组办公室和市体育中心管理公司承担，建设单位管理层级较多，加上施工单位同样属于深投控公司的下属单位，未能严守建设、施工单位各负其责、相互制约的管理秩序；二是管理架构失序，负责现场管理的领导小组办公室为临时机构，小组成员为深投控公司从各下属单位抽调组成，加上市建设集团公司项目经理不到位，违法分包工程，现场管理架构松散，管理力度薄弱。;事故处理;4．毛浣林，市建设集团公司拆除工程项目部实际负责人，未落实安全生产责任制度，履行职责不到位，未按施工方案组织施工，在体育馆结构已遭受严重破坏未经安全评估的情况下，组织网架区域下的施工作业，对本次事故负有直接管理责任。

鉴于其涉嫌构成重大责任事故罪，调查组于7月13日将毛浣林移送公安机关，公安机关对其采取了刑事拘留措施，并已将其依法逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。

5．王平，拆除工程施工队负责人，安排工人违规施工，未及时排查生产安全事故隐患，在体育馆结构已遭受严重破坏未经安全评估的情况下，安排施工队作业人员盲目进入网架区域开展作业，对本次事故负有直接管理责任。

鉴于其涉嫌构成重大责任事故罪，调查组于7月13日将王平移送公安机关，公安机关对其采取了刑事拘留措施，并已将其依法逮捕，建议司法机关依法追究其刑事责任。;给予行政处罚的企业（4家）

（1）市建设集团公司，作为该项目施工单位，违法分包工程，未有效履行企业安全生产主体责任，违反安全生产管理规定，未按施工方案组织施工，未及时督促项目部消除现场事故隐患，对施工人员培训教育不到位，对本次事故负有