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临床上消化道出血发病机制及处理要点

上消化道出血为内科临床上较为常见的疾病，多由消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肝硬化门静脉高压或胃癌等疾病引起。上消化道出血并发急性脑梗死，或以消化道出血为首诊原因，或为应用止血药后出现。虽然在临床上较为少见，但一旦发生往往加重患者病情，影响其预后，严重者导致患者死亡。

处理

消化道出血并发急性脑梗死的治疗，需要根据病情综合考虑到各方面的情况，权衡出血与缺血风险，制定个体化止血、抗凝方案，正确处理好止血和抗凝的矛盾。上消化道出血的原因一般是黏膜破损所致，应以强力抑酸为主，应用质子泵抑制剂、生长抑素等，避免无选择地使用止血剂，尤其抗纤溶药（如氨甲苯酸、氨甲环酸等药物）。

（1）控制消化道出血，急性上消化道出血的治疗首选仍是药物治疗。对初次发病、原因不详、病情危重的患者，在容量复苏和生命支持的同时，对于出血的紧急处理首选“经验性联合用药”方案，即质子泵抑制＋静脉应用生长抑素（或其类似物奥曲肽），应慎用止血药物。推荐药物使用方法为：

①艾司奥美拉唑：80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入或滴注，持续72小时的给药方式起效快且可长时间维持在抑酸、止血的pH值范围内。

②生长抑素：首剂量250μg快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250μg/h静脉泵入（或滴注），疗程5天。该药静脉注射后在1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度，半衰期为3分钟左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血，但生长抑素半衰期极短，滴注过程中不能中断，若中断超过3分钟，应重新注射。

（2）脑梗死治疗可在消化道出血停止以前最好采用中性治疗，适当多补液。患者在出现脑梗死相关症状后及时减少或停用相关止血药物，同时加用或改用具有改善脑循环、保护脑细胞以及预防脑水肿的药物，如可以先使用自由基清除剂、依达拉奉、甘露醇等药物进行脑保护治疗。由于缺血、缺氧导致脑细胞水肿，反过来又可能致应激性溃疡，加重消化道出血，故积极控制脑水肿很重要。在治疗期间，一定要留意血压的变化情况，一旦发生异常变化，需尽快抢救。