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颅脑外伤术后监护常规

颅脑损伤(craniocerebralinjury)主要是由交通事故、摔伤及坠落伤、火器伤等原因所致，颅脑损伤死亡占所有外伤致死的70%，其死亡率和致残率高居身体各部位损伤之首。除正确诊断及时手术外，加强监护是救治重型颅脑损伤患者的重要方面。

颅脑损伤方式

外界暴力造成颅脑损伤有两种方式，一种是暴力直接作用于头部引起损伤，称为直接损伤。另一种是暴力作用于身体其它部位，然后传导至头部造成的损伤，称为间接损伤。

直接损伤包括加速性损伤、减速性损伤和挤压性损伤3种

加速性损伤相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤，称为加速性损伤，如钝器击伤。这种方式造成的损伤主要发生在着力部位又称着力伤(coupinjury)。

减速性损伤指运动的头部突然撞到静止的物体引起损伤，称为减速性损伤，如坠落或跌倒时头部着地。这种方式造成的损伤发生在着力部位，也常发生于着力部位的对侧，又称之为对冲伤(contrecoupinjury)o

挤压性损伤不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形造成的损伤称挤压性损伤，如车轮压轧伤和新生儿产伤等。

间接损伤①坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤；②外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动时，头颅由于惯性，其运动落后于躯干，在颅、颈之间发生强烈过伸或过屈，或先伸后又回跳性过屈，造成颅、颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，也称为挥鞭伤(whiplashinjury)；③胸部突然遭受挤压时，胸腔压力升高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织弥散性点状出血，称为创伤性窒息(traumaticapnea)。

颅脑损伤分类

根据颅脑损伤的伤情，病理变化，伤后演变过程及治疗措施，实施统一的分类方法，利于指导临床医疗实践。目前，国际上较统一的分类方法是根据格拉斯哥昏迷评分法(Glasgowcomascale)所作的伤情分类法(表1)。即评定睁眼、语言及运动三方面的反应，将三者得分相加来判断颅脑损伤的轻重。13?15分为轻型颅脑损伤，9?12分为中型颅脑损伤，3?8分为重型颅脑损伤，8分以下预后较差。

表1格拉斯哥昏迷评分法

睁眼反应

计分（分）

语言反应

计分（分）

运动反应

计分（分）

自发睁眼

4

回答正确

5

遵命动作

6

呼唤睁眼

3

回答错误

4

定痛部位

5

痛时睁眼

2

吐词不清

3

肢体回缩

4

无反应

1

有音无语

2

异常屈曲

3

无反应

1

异常直伸

2

无反应

1

三、治疗原则

根据颅脑损伤的部位（表2）、程度及专科评估情况采取相应的治疗措施。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸；应用脱水药物、激素疗法、过度通气及手术等措施降低颅内压；预防性使用抑制胃酸药物，防止消化道出血；加强营养支持，尽早建立肠内营养；改善脑循环，促进神经功能恢复；对症处理如高热、癫痫、尿崩。

表常见颅脑损伤

头皮损伤

颅骨骨折

原发性脑损伤

颅内血肿

开放性颅脑损伤

头皮血肿

头皮裂伤

头皮撕脱伤

颅盖骨折

颅底骨折

脑震荡

脑挫裂伤

弥漫性轴索损伤

原发性脑干损伤

丘脑下部损伤

硬膜外血肿

硬膜下血肿

脑内出血

非火器性开放性颅脑受伤

火器性颅脑损伤

四、护理

（一） 护理诊断/问题

清理呼吸道低/无效与意识障碍不能有效排痰、人工气道的建立有关

意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关

潜在并发症颅内压增高、脑疝、消化道出血、尿崩、癫痫

有受伤的危险与患者意识障碍、躁动有关

营养失调——低于机体需要量与高代谢、摄入不足有关

（二） 护理措施

现场急救争分夺秒地抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及患者生命的伤情。颅脑损伤救护时保持患者呼吸道通畅，动态观察病情变化，疼痛者禁用吗啡止痛;

建立静脉通路，有明显大出血者快速补充血容量，无出血表现而有休克征象者，通过查体，判断其他部位有无活动性出血，如合并肝、脾破裂等，同时判断有无颈椎损伤；开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用无菌纱布保护，再用无菌纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早注射TAT，使用抗生素；搬动颈椎损伤患者时，注意保护颈椎，避免再次受伤；记录受伤经过和检查发现的阳性体征，以及急救措施和使用药物。

一般护理

体位采取斜坡卧位，利于颅内静脉回流。昏迷患者或吞咽功能障碍者抬高床头15?30度，取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。

营养支持不能进食者，早期采用胃肠外营养。伤后3天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。患者意识好转出现吞咽反射时，可尝试经口进食。

降低体温高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理，采取物理降温或药