精神科优化护理记录.ppt

记录危重症病人病重/病危者，医嘱监测意识、瞳孔和/或心电监护者，记24小时出入量等。测生命体征2项或以上的第21页,共46页，2024年2月25日，星期天记录危重症病人内容1.意识2.瞳孔3.T、P、R、BP4.血氧饱和度5.吸氧6.出入量7.皮肤情况8.管路护理9.约束护理10.病情观察与护理措施第22页,共46页，2024年2月25日，星期天食物含水量折算表：100克食物含水量（ml）米饭65；稀饭90；馒头44；面条70；桔子88；苹果87；梨子88；香蕉82；菠萝90；番茄95；西瓜97；油条23；第23页,共46页，2024年2月25日，星期天出入量统计◆当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。◆24小时出入量在晨07:00结算。未满24小时总结用蓝笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”◆仅记“24小时出入量”的医嘱，可不记录其他内容。病情记录在病情观察栏内。第24页,共46页，2024年2月25日，星期天意识◆描写意识时应有定向力判断的描写。例：呼之能应，对答切题。而不是写“意识清”◆定向力障碍是意识障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不一定有意识障碍。第25页,共46页，2024年2月25日，星期天定向力判断◆定向力（orientation）指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。◆时间定向包括对当时所处时间如白天或晚上、上午或下午的认识，以及年、季、月、日的认识；◆地点定向或空间定向是指对所处地点的认识，包括所处楼层、街道名称；人物定向是指辨认周围环境中人物的身份及其与患者的关系；◆自我定向包括对自己姓名、性别、年龄及职业等状况的认识。第26页,共46页，2024年2月25日，星期天瞳孔◆写到瞳孔就必需描述两侧大小、对光反射例：1.瞳孔等大等圆（4mm,4mm）对光反应灵敏。2.双侧瞳孔等大等圆均为4mm,对光反应迟钝。3.测瞳孔为（4mm,6mm),左侧对光反应灵敏，右侧对光反应消失。第27页,共46页，2024年2月25日，星期天伤口◆伤口描写应具体写体表位置及大小颜色(根据身体纵轴)例：1.患者右手腕内侧见一4×3cm皮肤破损，已消毒处理。右脚踝内侧有一3×2cm紫红色皮肤，据家属反映可能是来院路上拖拽所致。2.患者尾骶部有一6×5cm暗红色皮肤，据家属反映为在家长期卧床所致。第28页,共46页，2024年2月25日，星期天病情观察及护理措施◆取消各班总结，有病情变化随时记录◆记录时突出各时间点的各项护理，有病情变化随时记录◆医嘱开/停病危/病重，先描述记录当时的病情及生命体征，不写治疗方案，直接写遵医嘱予/停病危/病重。◆有躯体症状，医嘱临时用药需记录出现的症状/处理/护理措施。第29页,共46页，2024年2月25日，星期天注意点护理记录中写我们具体做的事情，没做的事不要写。不写“再观察、防跌倒、防冲动、防自杀、专人看护、置工作人员视线范围内看护等”，饮食：写明XX两；睡眠：入睡困难者写XX点入睡，早醒者写XX点起床，夜间时睡时醒的还要写明“夜间睡眠XX小时”夜班用睡眠药均交班和记录第30页,共46页，2024年2月25日，星期天注意点各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制记录方式，如2010-08-09,15:06，月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0.各项记录眉栏填写完整，第一页没写完不签名，第二页接着写完后签名。记录时词素中的数字一律使用汉字，双位数一律使用阿拉伯数字书写在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，同一张纸上双横线不能超过2处，不得涂改。第31页,共46页，2024年2月25日，星期天简化交班内容简单关键词提醒交班原则第32页,共46页，2024年2月25日，星期天交班报告顺序新病人--危重病人—特殊处置病人同时入院新病人中有危重病人，按床号顺序写，用红笔在名字的第二个字底下写“新”，如遇二个字的名字则在名字下的中间写“新”。“病危”“病重”用红笔在名字中间写”＊”。第33页,共46页，2024年2月25日，星期天体温单◆眉栏各项均用蓝笔填写◆用蓝笔填写“日期”栏，每页第一日写年、月、日、如2010-12-30，其余6天只写日，如31，如在6天中遇新的年、月应写年、月，如2011-01-01，连续性02、03等。当月、日为单位数时，应在数字前加0，如02-09◆住院日数，入院日起为“1”