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西藏交通厅公路基本建设工程质量监督站监制
安全带质量检验单
（第号）
项目名称：合同号：C-5-43
部位及编号
施工单位
施工日期
检验日期
检验项目
技术要求
和允许偏差
检验
频率
设计
参数
检验结果
安全带边缘
平面偏位
（㎜）
实测
偏差
纵向高程
（㎜）
实测
偏差
拉缝两侧
高差（㎜）
实测
偏差
横坡
实测
偏差
平整度
（㎜）
实测
偏差
质量评定
承包商签字
日期
监理签字
日期
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