DRG系统建设方案.doc

DRG系统建设方案

目录

TOC\o1-3\u1.建设总体要求 3

2.建设内容 5

2.1.技术功能要求 5

2.1.1.质控管理中心 5

2.1.2.在院风控中心 13

2.1.3.医保管控中心 14

2.1.4.医保智能审核 17

2.1.5.运营决策中心 23

建设总体要求

2019年国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见国办发》（〔2019〕4号），规定于2019年开始开展三级公立医院绩效考核。

2019年国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室发布《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》（国卫办医发〔2019〕23号），规定于2020年开始开展二级公立医院绩效考核。在按照项目进行支付的时候，随着项目的增多，总成本增加，总收入也增加，当超过某一个点(盈亏平衡点，盈亏平衡点就是总收入和总成本相等的点)的时候，医院开始结余为正，所以在不突破相关政策规定的前提下，随着项目的增多，医院结余在增长。

按照DRG支付的时候，与按项目支付相比较，某个疾病分组的总收入不随着项目的多少而变化，但是随着项目的增加，总成本增加，当超过某一个点(盈亏平衡点)的时候，医院开始结余为负，与按项目支付正好相反。

所以，DRG支付方式改革是激励机制方向性的变化。是颠覆性的变化。客观上要求医院内部管理要进行相应的调整以适应这一改革。在基于此进行信息化建设的同时满足以下基本要求：

整体性设计

在项目建设中需要遵循“总体规划、分步实施”原则进行项目整体性规划和设计，保证项目整体建设功效的发挥。

系统性推进

业务协同、配套资源以及HIS、病案和信息化人员专业技术实施团队等多方面内容，必须系统加以考虑，保证项目有序、可控，完成项目实施和建设。

过程性管理

须符合病案首页管理相关制度要求，实现实时监控、可追溯及痕迹化管理。

网络安全管理

依据《信息安全等级保护管理办法》，系统保护等级为三级，安全保护应达到三级系统相关标准，使用双因子身份认证登录，并采用有效手段确保系统设计、开发、运行与数据安全。

先进性和成熟性

整体系统设计应充分体现先进的管理思想和理念，采用先进的、成熟的且可持续发展的技术方法，把先进的管理思想和理念与实际工作相结合。采用开放的体系结构，通过引入先进、开放的技术和成熟的实施方法，实现病案首页的全流程质控管理和应用目标。

前瞻性和完整性

系统平台和架构要具有良好的前瞻性和可扩展性，不仅仅要完全满足本次系统建设要求，而且要满足以后对于系统功能扩展的要求，保证系统建设的一致性、系统性和完整性，系统和架构满足与其他数据管理系统、医院相关业务系统无缝、实时对接。系统设计要有前瞻性和现实性，既要总结过去、立足现在、放眼未来，具有一定高度，又要切合实际、合理规划、便于实施；在系统功能设计中注意用新理念、新思维、新方法来指导破解病案首页数据管理工作中的难题，提高科学性和实效性。

建设内容

技术功能要求

操作系统：支持WINNT或unix等主流操作系统，支持大型分布式关系数据库管理系统，提供强大的数据分析与挖掘能力，采用TCP/IP(传输控制协议/网际协议)网络协议。

服务器操作系统：采用linux或WindowsServer2012及以上版本。

数据库系统：支持mysql/SQLServer/Oracle。

访问方式：采用前置机的建设方式，实现医院各科室内网进行访问。

安全性：系统能提供架构安全、代码安全和身份认证安全等相关解决方案，确保系统安全不受外来攻击，保证数据安全不泄密。并具备信息系统安全等级保护认证。

质控管理中心

病案首页质控

模块

菜单

功能

需求说明

病案首页质控

病案

管理

月份/文件列表

所有同步至平台的病案数据，支持按批次或月份维度展示。点击病案数，进入「病案列表」查看每份病案的分组质控结果。

首页

预分组

系统支持对病案首页同时进行CHS-DRG、CN-DRG预分组，且可一键切换查看。同时提供当前预分组的总费用/药耗标杆、重点跟踪风险标签。其中：

1.CHS-DRG分组器：使用国家版CHS分组器，也支持基于本地分组结果反推的CHS高拟态分组器。

2.CHS标杆：提供本地标杆并支持由我院提供的数据标杆。

首页质控

系统支持对病案首页进行基于AI质控模型的病案首页质控(非编码质控评分、编码审核)、内涵质控(诊断漏编、手术漏编)。质控出的问题批注，会通过病案列表、病案详情、问题/得分分析等页面或功能模块展示。

病案列表

该列表展示每份病案的质控问题、分组结果及风险标签。用户可通过五大快捷筛选入口快速定位重点关注的病案，也可以通过高级筛选中更丰富的标签关联筛选所需病案。同时支持导出病案列表、问题批注。点击病案号可进入「病案详情」进行病案审核、修改等操作。

病案详情