人身保险理赔培训课件.pptx

人身保险理赔培训课件

contents

目录

理赔概述与基础知识

人身保险理赔申请与受理

事实调查与证据收集

损失核定与计算

赔款支付与结案处理

风险管理与预防措施

案例分析与经验分享

理赔概述与基础知识

01

理赔定义

理赔是指在保险事故发生后，被保险人或受益人向保险公司提出索赔请求，保险公司根据保险合同约定，对被保险人或受益人进行经济补偿的过程。

理赔意义

理赔是保险服务的重要环节，是保险公司履行保险合同义务、保障被保险人权益的具体体现。通过理赔，被保险人或受益人可以获得经济上的帮助，减轻因保险事故带来的经济压力。

保险合同是理赔的基础

保险合同是保险公司与被保险人之间的法律协议，规定了双方的权利和义务。在保险事故发生后，被保险人或受益人需要依据保险合同向保险公司提出索赔请求。

理赔是保险合同的履行

保险公司根据保险合同的约定，对被保险人或受益人的索赔请求进行审核和处理。如果符合保险合同约定的条件，保险公司将给予经济补偿，从而履行保险合同义务。

保险公司在处理理赔时，需要遵循公平、公正、及时、合理的原则。同时，还需要根据保险合同约定的内容进行审核和处理，确保理赔结果的准确性和合法性。

理赔原则

被保险人或受益人在发生保险事故后，需要及时向保险公司报案并提出索赔请求。保险公司将安排专业人员进行现场查勘和调查，收集相关证据和资料。然后，保险公司将根据保险合同约定的条件进行审核和处理，最终给出理赔结果。如果双方对理赔结果有异议，可以通过协商、仲裁或诉讼等方式解决争议。

理赔流程

人身保险理赔申请与受理

02

符合保险合同约定的保险事故，且在保险合同有效期内。

受理条件

接收申请材料→审核申请材料→调查事故经过→核定损失→支付赔款。

受理流程

申请材料不全如何处理？答

01

如申请材料不全，保险公司会通知申请人补充相关材料。申请人需在规定时间内补齐材料，否则可能影响理赔进程。

理赔申请被拒绝怎么办？答

02

如理赔申请被拒绝，申请人可向保险公司提出申诉，并提供相关证据。如仍无法解决，可向当地保险监管机构投诉或寻求法律援助。

理赔款支付方式和时间？答

03

理赔款支付方式一般为银行转账或支票支付。支付时间根据事故性质和损失大小而定，通常在核定损失后的10个工作日内完成支付。

事实调查与证据收集

03

书面证据

物证

视听资料

证人证言

01

02

03

04

包括合同、发票、收据、医疗记录、警方报告等书面文件，需确保真实性和完整性。

与事故相关的物品或痕迹，如损坏的物品、血迹、车辆碎片等，需妥善保管并标注来源。

包括照片、录音、录像等，需清晰、准确地反映事故现场和相关情况。

目击者或相关人员的口头陈述，需记录详细并经本人签字确认。

确保事故现场不被破坏或改变，以便后续勘查和取证。

现场保护

了解事故背景信息，准备必要的勘查工具和记录表格。

勘查准备

详细观察现场环境，记录天气、地形、交通状况等因素；拍摄现场照片或录像；寻找可能的物证并妥善保管。

现场勘查

将勘查过程中收集的信息和证据进行整理、分类和归档，以便后续分析和使用。

记录整理

损失核定与计算

04

对比分析法

通过对比类似事件或历史数据，分析并核定损失。

专家鉴定法

聘请专家对损失进行评估和鉴定，提供客观、专业的损失核定依据。

公平合理原则

在核定损失时，应秉持公平、公正的态度，确保双方权益得到保障。

实际损失原则

根据被保险人实际遭受的损失进行核定，确保赔偿与实际损失相符。

近因原则

确定导致损失的最直接、最有效的原因，并据此进行损失核定。

医疗费用计算公式

赔偿金额=(医疗费用-免赔额)×赔付比例

赔偿金额=保险金额×残疾程度对应给付比例

赔偿金额=保险金额-已给付的残疾赔偿金

某被保险人因意外事故导致九级伤残，其保险金额为100万元，已给付的残疾赔偿金为20万元。根据公式计算，死亡赔偿金为100万元-20万元=80万元。

残疾赔偿金计算公式

死亡赔偿金计算公式

示例

在涉及第三方责任的情况下，应首先确定责任方及责任比例，再根据保险合同约定进行损失核定和赔偿处理。

涉及第三方责任的情况

对于医疗费用的审核，应重点关注费用是否与事故相关、是否合理且必要、是否符合当地医疗水平等要点，确保费用核定的准确性和合理性。

医疗费用审核要点

伤残评定应遵循国家相关标准和流程，包括评定时机、评定机构、评定方法等。确保评定结果客观、公正，为损失核定提供可靠依据。

伤残评定标准与流程

赔款支付与结案处理

05

包括现金、银行转账、支票等多种支付方式，确保赔款安全、便捷地到达受益人账户。

从保险公司审核赔案、确定赔款金额，到通知受益人提交收款信息、完成赔款支付，整个流程需确保准确无误。

支付流程

支付方式

根据保险合同和相关法律法规，确保赔案处理符合结案要