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高处作业审批表

申请部门

申请人

作业时间

作业地点

作业内容

作业等级

（）级

施工项目负责人

监护人

作业人员

安全作业风险辨识：

¨火灾¨爆炸¨灼伤触电¨物体打击¨中毒窒息¨高处坠落¨其他

序号

高处作业安全措施

确认结果

确认人

1

患高血压、心脏病、贫血病、癫痫病、精神病以及其他不适于高处作业的人员，不得从事高处作业

2

作业人员着装符合要求，戴好安全帽、衣着灵便，禁止穿硬底和易滑鞋。

3

作业人员是否按要求佩戴安全带，高挂抵用

4

使用吊篮高处作业人员是否佩戴安全带和生命带

5

现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程

6

禁止上下交叉作业

7

五级以上大风和雷电、暴雨、大雾等恶劣气候条件下，禁止进行露天作业

8

无挂扣安全带的现场，需设置生命带，拉设垂直度小于长度的5%

9

禁止踩在彩钢板等不承重的物体上作业

10

使用移动脚手架，是否安装护栏，紧锁滑轮，5米以上禁止使用

11

作业上方有电源线是否切断电源

12

是否有其他特殊作业

其他措施

申请部门

签字：时间：

审批部门

签字：时间：

完工确认

签字：时间：

说明：1、等级划分：特级：30米以上；一级：15-30米；二级：5-15米；三级2-5米；2、作业票据当天有效，特殊情况根据现场情况可以适当延期并说明3、审批程序：特级：总经理、分管主要分责任人，一级/二级：分管负责人、项目负责人，三级：项目负责人，班组长