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汇报人：2023-12-30病历书写规范及病历管理制度
目录病历书写规范概述病历内容组成与书写技巧诊断与治疗计划书写规范医嘱执行与护理记录要求
目录知情同意书签署和保存规定病历质量评价与持续改进策略总结回顾与展望未来发展趋势
01病历书写规范概述
病历定义病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。重要性病历是医疗质量的重要组成部分，不仅是临床医生的诊断依据，也是医院管理、教学、科研的重要资料，同时也是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。病历定义与重要性
客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写原则字迹清晰、表述准确、语言通顺、标点正确。基本要求书
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