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医院抗菌药物临床应用和管理实施细则

第一章总则

第一条为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床

应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《关于进

一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发（2015）

42号）、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、

《抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》（豫卫医字（2012）158

号），结合我院情况制定本实施细则。

第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、

立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包

括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。

第三条本办法适用于全院所有科室。

第二章抗菌药物临床应用管理小组职责

第四条院长担任抗菌药物临床应用管理小组组长。

第五条各部门职责与分工：

（一）组长职责

组长为抗菌药物临床应用管理的第一责任人。督促各部门建立抗

菌药物临床应用管理组织机构，制定抗菌药物临床应用管理工作制度

并对执行情况进行监督管理。

（二）药剂科职责

1.药剂科为抗菌药物临床应用管理小组的牵头单位。负责建立专

业技术团队，为抗菌药物临床应用管理提供专业技术支持，对临床科

室抗菌药物临床应用进行技术指导咨询。

2.成立抗菌药物点评小组，每月对典型病历进行点评、公示和反

馈。

3.制定适合本院的抗菌药物抗菌药物临床应用的基本原则，并每

2年进行更新。

4.制定抗菌药物供应目录和处方集。

5.监测抗菌药物管理相关项目：对抗菌药物处方和医嘱进行点评；

6.建立抗菌药物质量监控体系，保证药品供应和临床应用中各环

节的质量安全。

（三）医务科职责

1.执行抗菌药物管理相关制度。

2.执行抗菌药物分级管理制度，协助药剂科对医务人员提供抗菌

药物临床应用相关专业培训，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

3.协助药剂科对药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理

培训，授予抗菌药物处方调剂资格。

（四）微生物室职责

1.建立符合质量标准的临床微生物室。

2.对医务人员进行病原种类、药物敏感试验和标本采集等相关知

识培训。

3.协助药剂科对医务人员进行抗菌药物相关知识的培训。

（五）感控管理科职责

1.制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导

尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药

物预防感染的理念和医疗行为。

2.加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、无菌操作、消

毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间等综合措施，降低医院感染

发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。

3.与微生物室和药剂科协作，针对全院细菌耐药情况进行分析，

每年至少完成两次细菌耐药情况分析与对策报告。

（六）质量管理办公室职责

将全院抗菌药物合理使用情况纳入临床科室工作质量考核指标，

每月对抗菌药物各项指标完成情况进行考核，为制度的落实提供依据。

（七）信息科职责

1.抗菌药物合理应用与管理的网络知识培训与考核。

2.为实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调配资格

管理提供信息技术支持。

3.为药事管理和合理用药操作系统提供技术支持，及时解决计算

机管理系统中存在的问题。

4积极逐步实现抗菌药物临床应用全过程控制。控制抗菌药物使

用的品种、时机和疗程等，做到抗菌药物处方开具和执行的动态监测

与管控。

5.实现院、科两级抗菌药物使用率、使用强度等指标信息化手段

实时统计、分析、评估和预警。

（八）纠风办职责

对存在抗菌药物严重不合理应用问题的科室，按相关制度的要求，

给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究相关负责人

责任。

第三章抗菌药物供应目录管理

第六条抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不

得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科门采购

供应的抗菌药物。

第七条按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购

进抗菌药物，优先选用《国家基本