《老年缺血性脑卒中慢病管理指南》2023重点解读.docx

《老年缺血性脑卒中慢病管理指南》2023重点解读

药物干预

一、西药干预

1.?控制危险因素

（1）高血压

老年人高血压的治疗应充分考虑基础疾病的影响，首选长效、稳定、肝肾损害小的降压药。老年患者降压范围应根据个体全身情况适当调节，高龄患者可考虑控制在150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下（B1：证据质量B，推荐强度1），降压药选用钙离子通道拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂（A1：证据质量A，推荐强度1）。

（2）高血糖

高达60%~70%缺血性脑卒中患者合并糖耐量异常或糖尿病，具体的血糖控制指标和治疗目标需要综合考虑到患者年龄、是否合并大血管疾病、生活方式及疾病管理的能力，尤其要特别注意严格防范老年人低血糖事件发生（C1：证据质量C，推荐强度1）。一般老年糖尿病糖化血红蛋白（HbA1c）的目标值范围在7.0%~8.5%（C2：证据质量C，推荐强度1）。在降血糖药物选择方面，可优先选择有临床证据证明可降低脑卒中事件发生风险的降血糖药物，例如二甲双胍、吡格列酮及胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等（C1）。

（3）高血脂

缺血性脑卒中高脂血症患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值＜1.8mmol/L（即70mg/dL）或者至少降低50%（A1）。如基线LDL-C已达到该目标值，仍需要使LDL-C进一步降低30%。根据患者血脂调整的目标及机体耐受情况，如血脂未达标，可加用依折麦布联合应用。如果使用最大耐受剂量的他汀和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥1.8mmol/L，或者使用他汀类药物出现不良反应不能耐受，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin9型（PCSK9）抑制剂是合理的，但长期（＞3年）使用的安全性尚未确定（C2）。

2.?抗栓治疗

（1）抗血小板治疗

对于非心源性缺血性脑卒中患者，抗血小板治疗能显著降低再发血管事件的风险（A1）。目前普遍单用阿司匹林（100mg/次，1次/d）或氯吡格雷（75mg/次，1次/d）作为缺血性脑卒中长期二级预防用药。最近研究发现大多数亚洲患者在遗传上不具备将氯吡格雷转化为其活性代谢物的能力，因携带CYP2C19功能缺失，此类患者可选用替格瑞洛（90mg/次，2次/d）。西洛他唑（100mg/次，2次/d）也可作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物。

对于服用阿司匹林后有严重胃肠道反应、胃溃疡或阿司匹林过敏、抵抗的缺血性脑卒中患者，使用吲哚布芬（100mg/次，2次/d）是可行的（C1）。

对于老年患者，应评估胃肠道功能、肾功能及凝血功能等情况，个体化地评价缺血和出血风险来选择药物及使用的剂量（B1）。

（2）抗凝治疗

对于心源性缺血性脑卒中患者，应采用抗凝治疗预防再发脑卒中和血栓栓塞（A1）。

对于非瓣膜性心房颤动（简称“房颤”）的老年缺血性脑卒中患者，推荐使用口服抗凝药物治疗，选择华法林或达比加群、利伐沙班（A1）。选择华法林抗凝需定期监测国际标准化比值（INR）。建议非高龄老年患者INR值维持在2.0~3.0，高龄或出血高危患者INR值维持在1.6~2.5。对于HAS-BLED评分≥3分、高龄、肾功能不全（内生肌酐清除率30~50ml/min）的患者，可选择低剂量使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）治疗。合并机械瓣膜置换术以及中重度二尖瓣狭窄的房颤患者为NOAC明确禁忌证，需使用华法林抗凝。

对缺血性脑卒中风险高同时伴有出血风险的患者，应在严密监测下进行抗凝治疗；对出血风险高而脑卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。

3.?保护血管内皮，防治血管斑块

他汀类药物能降低胆固醇、保护血管内皮、稳定及逆转斑块，目前已成为抗动脉粥样硬化、降低缺血性脑卒中复发的预防药物（A1）。老年缺血性脑卒中患者使用他汀类药物可参考《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》。在服用他汀类药物期间，注意监测肝功能及观察肌肉情况，如肝脏转氨酶升高超出正常值3倍或肌酸激酶超过正常值5倍，需要停药，立即就诊（C1）。

二、中成药干预

指南推荐纳入了中成药，根据患者病情，可选用以下1~2种中成药进行干预，药物包括：华佗再造丸（A1）、三七通舒胶囊（B1）、银杏叶滴丸／银杏叶胶囊／银杏叶片（B1）、银杏酮酯滴丸（B1）、脑脉泰胶囊（B2）、灯盏生脉胶囊（B1）、血塞通软胶囊（B1）、脑心通胶囊（B1）、脑心清片（B1）、大活络胶囊／大活络丸（B1）、川蛭通络胶囊（B2）、龙血通络胶囊（B2）、通塞脉片（B2）、灯银脑通胶囊（B2）。

高血压患者可选用松龄血脉康胶囊（B1），高脂血症患者可选用血滞通胶囊（B2），PSD患者可选用舒肝解郁胶囊（B2），伴焦虑患