中医体质辨识记录表.docx

老年人中医药健康管理服务记录表

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□□□-□□□□□

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有

根本不从来

没有)

很少

(有一点/

偶尔)

有时

(有些/少数时间)

经常

(相当/多数时间)

总是

(非常/每

天)

(1)您精力充沛吗(指精神头足，乐于做事)

1

2

3

4

5

(2)您容易疲之吗(是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)

1

2

3

4

5

(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗

1

2

3

4

5

(4)您说话声音低弱无力吗(指说话没有力气)

1

2

3

4

5

(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗(指心情不愉快，情绪低落)

1

2

3

4

5

(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗(指遇事是否心情紧张)

1

2

3

4

5

(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗

1

2

3

4

5

(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗

1

2

3

4

5

(9)您感到身体超重不轻松吗感觉身体沉重)

[BMI指数咻重(kg)/身高2(m)]

1

(BMIV24)

2

(24WBMIV

25)

3

(25WBMIV

26)

4

(26WBMIV28)

5

(BMIN28)

(10)您眼睛干涩吗

1

2

3

4

5

(11)您手脚发凉吗(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)

1

2

3

4

5

(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷)

1

2

3

4

5

(13)您比一般人耐受不了寒冷吗(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)

1

2

3

4

5

(14)您容易患感冒吗(指每年感冒的次数)

1

一年V2次

2

一年感冒

2-4次

3

一年感冒

5-6次

4

一年8次以上

5

每月都感

冒

(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗

1

2

3

4

5

(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗

1

2

3

4

5

(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时 )

吗

1

从来没有

2

一年、2

次

3

一年3、4

次

4

一年5、6

次

5

均有过敏

(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗 包括风团、风疹块、风疙瘩)

1

2

3

4

5

(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出皿吗(布皮肤在没有

外伤的情况下出现青块紫块的情况)

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2

3

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5

(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)

1

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3

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5

(21)您皮肤或口唇干吗

1

2

3

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5

(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗

1

2

3

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5

(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗(指脸上或鼻子)

1

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3

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5

(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块 斑点吗

1

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3

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(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗

1

2

3

4

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(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗

1

2

3

4

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(27)您感到口苦或嘴里有异味吗(指口苦或口臭)

1

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5

(28)您腹部肥大吗(指腹部脂肪肥厚)

1

腹围＜80cm

2

腹围80-85cm

3

腹围86-90cm

4

腹围

91-105cm

5

腹围＞105cm

(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃喝)凉的东西吗(指不喜欢

吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服)

1

2

3

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5

(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗 (大便容易粘在马桶或便坑壁

上)

1

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(31)您容易大便干燥吗

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(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗(可由调查员观察后填写)

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(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗(可由调查员辅助观察后填写)

1

2

3

4

5

体质类型

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

平和质

体质辨识

.得分_

.是

.倾向是

.得分_

.是

.倾向是

.得分_

.是

.倾向是

.得分_

.是

.倾向是

.得分_

.是

.倾向是

.得分_

.是

.倾向是

.得分_

.是

.倾向是

.得分_

.是

.倾向是

.得分_

.是

.基本是

1.情志调

1.情志调

1.情志调

1 1.情志调

[ 1.情志调

1.情志调

1.情志调

1.情志调

1.情志调

摄

摄

摄

摄

摄

摄

摄

摄

摄

2.饮食调

2.饮食调

2.饮食调

2.饮食调

2.饮食调

2.饮食调

2.饮食调

2.饮食调

2.饮食调

养

养

养

养

养

养

养

养

养

中

3.起居调

3.起居调

3.起居调

3.起居调

3.起居调

3.起居调

3.起居调

3.起居调

3.起居调

医药

摄

摄

摄

摄