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小儿肺炎的诊断和治疗

小儿肺炎诊疗“攻略”

作者：首都医科大学附属北京安贞医院儿科??苏瑛?刘桂英

肺炎的分类

肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等引起的肺部炎症。主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。常见肺炎分类方法如下。

按表现是否典型?典型肺炎、非典型肺炎。

临床上如果病原体明确，则按病因分类，有助于指导治疗，否则可按病理或其他方法分类。

支气管肺炎的特点

支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。一年四季均可发病，致病原最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌混合感染。病毒主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等。细菌感染以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌致支气管肺炎发病有增加趋势。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。

病理和病理生理变化

病理变化?以肺组织充血、炎性细胞浸润为主。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在。

病理生理变化?由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。

临床特征

起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音，以及精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐等全身症状。重症肺炎由于严重的缺氧及脓毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症，例如脓胸、脓气胸、肺大泡等。

支气管肺炎的辅助检查

外周血白细胞?细菌性肺炎白细胞升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞浆可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现变异型淋巴细胞。

C反应蛋白（CRP）?细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。

胸部X线检查?早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合成片状阴影，甚至波及节段。可有肺气肿、肺不张。伴发脓胸时，早期患侧肋膈角变钝；积液较多时，可呈反抛物线状阴影，纵隔向健侧移位。并发脓气胸时，患侧胸腔可见液平面。并发肺大泡时则见完整薄壁、无液平面的大泡。

支气管肺炎的治疗

治疗原则?综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症、防止和治疗并发症。

一般治疗及护理?室内空气要流通，以温度18℃～20℃、湿度60%为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离，以防交叉感染。

注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化，但要注意输液速度，过快可加重患儿心脏负担。

抗感染治疗

抗菌药治疗?明确为细菌感染或病毒继发细菌感染者应使用抗菌药。

原则：①根据病原菌选用敏感药物，有条件时进行呼吸道分泌物细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗，无条件或在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程。重症患儿宜静脉联合用药。

根据不同病原选择抗菌药。①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用大环内酯类抗菌药（如红霉素等）。②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平。③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）。④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸。⑤卡他莫拉菌：首选阿莫西林加克拉维酸。⑥肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗菌药（如红霉素或阿奇霉素）。

用药时间一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≥6周。

抗病毒治疗?①利巴韦林可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为10～15mg/（kg·d），可抑制多种RNA和DNA病毒。②α-干扰素（IFN-α），5～7天为一疗程，可雾化吸入。

对症治疗

氧疗?有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为0.5～1L/min，氧浓度不超过40%。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧。面罩给氧流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60%。

气道管理?及时清除鼻痂、鼻对症治疗腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。气道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。雾化吸入有助