护理文书书写规范17033.pdfVIP

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料

进行归纳、分析、整理形成的文字记录。涉及体温单、医嘱单、病危（病重）患者护

理记录单、手术护理记录单等。基本规定:

、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、

碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的

病历应当符合病历保存的规定。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、

疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述准确，

语句通顺，标点对的。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,保存原记录清楚可辨，并

注明修改时间、修改人署名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除本来的笔迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单

楣栏项目：涉及患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者

诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如碰到新的

月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏:自入院当天开始计数，直至出院。

:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第

一日，填写，依次填写至日。在手术或分娩当天手术日期栏相应时间内40

~42°C之间用红色墨水笔纵行顶格填写〃手术”或〃分娩”，笔迹清楚。若在14

2〃，1

日内患者做第二次手术，应在手术当天填写〃手术将第次手术日数作为分

母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：在体温单4042。。横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入

院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余

时间均采用24小时制，精确到分钟。

（-）体温曲线绘制

〃〃

1、体温用蓝色笔绘制，x表达腋温,〃”表达温表达肛温，相邻体温之

间以蓝线相连。

2、药物或物理降温后测量的体温用红。表达,划在降温前体温的同一纵格内,

并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

335°C（35°C）351

、体温低于含时，为体温不升,在横线下测量时间点顶

格用蓝黑墨水笔纵行填写〃不升，不再与前次和下次测得体温相连。

（二）脉搏曲线绘制

1、脉搏以红点侦’表达，相邻脉搏之间以红线相连。

2、脉搏与体温重叠时,在体温符号外回红圈。

3、脉搏短细时，心率以红圈〃。〃表达，相邻脉搏与心率以红线分别相连，

两连线的空曰区，以红笔划直线填满。

（三）呼吸曲线的绘制

1、呼吸以黑点表达，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字

次以上，应当在相应的栏目内上下交错记

录，第1次呼吸应当记录在上方。

2、呼吸与脉搏重叠时,在呼吸符号外划红圈。

3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表达，在相应时间内呼吸30次横线下顶格

用黑笔划R,相邻的R之间不连线。

（四）体温单底栏填写规定

1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿

拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。

2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。

3、大便以次数为单位。次

〃〃

表达；灌肠以表达,灌肠后排便以E