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劳动争议民事起诉状范文模板

劳动关系当事人之间因劳动的权利与义务发生分歧而引起的争议，

又称劳动纠纷。对于劳动争议为主题而写的民事起诉状，有特定的范

文模板。下面由店铺为你详细介绍劳动争议民事起诉状的相关法律知

识。

劳动争议民事起诉状范文模板篇一

原告：朱x，男，汉族，1976年3月27日生，

住址：四川省兴文县大河苗族乡大田坎村五组

被告：广州xxx实业发展有限公司

地址：广州市番禺区xx镇xx工业区

法定代表人：xxx

案由：劳动争议纠纷

诉讼请求：

一、请求依法判决被告向原告一次性支付工伤住院伙食补助费

3318元，治疗期间和解除劳动合同前的工资共计21780元，住院期

间护理费7900元，一次性伤残补助金10890元。

二、请求依法判决被告向原告支付解除劳动关系的一次性伤残就

业补助金和一次性工伤医疗补助金共20691元。

三、请求判决被告向原告一次性支付解除劳动关系后的工伤继续

治疗费用和误工费用共计10000元。

四、请求判决被告向原告支付劳动鉴定费用735元。

以上四个方面共计75314元，被告已支付29049元，还应支付

46265元。

五、请求判令被告承担本案的所有仲裁费用和诉讼费用。

事实和理由：

原告朱x于2005年10月入职被告广州xxx实业发展有限公司(该

公司前身为广州xx木业有限公司，于2007年8月13日进行了企业

变更登记)，双方之间有着明确的劳动合同关系。2005年12月11日

上午，原告朱松在上班期间工作时，被公司倒退的叉车压伤右腿，随

即被送往榄核镇人民医院和何贤医院接受治疗。

2006年7月24日，经番禺区劳动局番劳社工认字[2006]第1183

号《工伤认定决定书》确认原告属于工伤。

2006年4月3日，原告第一次治疗后出院(共住院114天)，遵医

嘱和公司安排休息，等待第二次手术治疗。

2007年6月12日至2007年7月25日，原告朱松到何贤医院接

受第二次手术治疗，共住院44天，两次住院共计158天。

原告朱松的工伤劳动能力鉴定，先后经番禺区劳动能力鉴定委员

会和广州市劳动能力鉴定委员会两次鉴定，最后被确定为伤残捌级，

医疗终结期共计11个月零4天。

现在原告朱松在第二次手术出院后，同意在被告就原告的工伤进

行合理赔偿后解除双方的劳动关系。

但是由于原告朱松遵医嘱在一年之后还须进行一次取钢板内固定

手术，需要的医疗费用在5000元以上，加上误工损失和住院伙食补助

费及护理费等5000元，因此被告在此次与原告解除劳动关系时还应一

次性支付原告工伤继续治疗费和其它费用不低于10000元。

综合上述事实并结合相关法律规定，原告认为自己本案中应该得

到的赔偿项目及金额如下：

1、工伤住院期间伙食补助费3318元(30元/天×70%×158天)

2、治疗期间和解除劳动合同前期间工资21780元(工资标准按

1089元/月计算，时间自2005年12月11日第一次住院开始，至

2007年8月11日原告提起劳动争议仲裁之日止，共计20个月。即：

1089元/月×20月=21780元)

3、住院期间护理费7900元(50元/天×158天)

4、一次性伤残补助金10890元(1089元/月×10个月)

5、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金共计20691

元(1089元/月×19个月)

6、工伤继续治疗费用10000元(医疗费5000元+护理费误工费

5000元)

7、劳动鉴定费用735元(由原告支付的，有票据凭证)。

由于原告与被告就工伤赔偿事宜多次协商后，仍无法达成一致意

见。2007年8月，原告朱松向广州市番禺区劳动仲裁委员会提起了劳

动争议仲裁申请，广州市番禺区劳动争议仲裁委员会于2007年11月

12日作出了穗番劳仲字[2007]第2070号《仲裁裁决书》，该裁决书