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再生障碍性贫血

（aplasticanemia，AA）血液科景瑞2015-04-06概念再生障碍性贫血（apalsticanemia，AA），简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。分类病因和发病机制病因肝炎病毒、微小病毒B19氯霉素类抗生素、磺胺类、抗肿瘤化疗药物、苯长期接触X射线、镭、放射性核素病因和发病机制发病机制原发和继发性造血干祖细胞缺陷免疫异常造血微环境异常病因和发病机制造血干祖细胞缺陷：AA患者骨髓CD34+细胞较正常人明显减少，减少程度与病情有关。其CD34+细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少。AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低，体外对造血生长因子反应差，免疫抑制治疗后恢复造血不完整，部分AA有单克隆造血证据且可向具有造血干细胞质异常性的PNH、MDS甚至白血病转化。病因和发病机制造血微环境异常：AA患者骨髓活检发现造血细胞减少外，还有骨髓“脂肪化”、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；骨髓基质分泌的各类造血调控因子明显异常；骨髓基质细胞受损。免疫异常：AA患者外周血及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型（Th1）、CD8+T抑制细胞、γδTCR+T细胞比例增高，T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进，多数患者免疫抑制治疗有效。临床表现重型再生障碍性贫血（SAA）：起病急，进展快，病情重。1.贫血：多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸等症状明显2.感染：多数患者发热，39℃以上。呼吸道感染最常见，感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。3.出血：均有不同程度的皮肤、黏膜、内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔有血泡，鼻出血、牙龈出血等，深部脏器出血时可见呕血、便血、血尿、颅内出血等。临床表现非重型再生障碍性贫血（SAA）：起病急，进展快，病情重。1.贫血：慢性过程，常见苍白、乏力、头昏、心悸等症状，输血后症状改善，但不持久。2.感染：高热比重型少见，感染相对易控制，很少持续1周以上。上呼吸道感染最常见，其次为牙龈炎、支气管炎、扁桃体炎，肺炎、败血症少见。革兰阴性杆菌和各类球菌。3.出血：出血倾向较轻，以皮肤、黏膜出血为主，内脏出血少见。易控制。久治无效者可发生颅内出血。实验室检查血象：SAA呈重度血细胞减少：网织红<0.5%，绝对值<15*109/l；白细胞<2*109/l，中性粒<0.5*109/l，淋巴细胞比例明显增高，血小板<20*109/l。NSAA达不到。骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度减低，粒红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。NSAA多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。骨髓活检示造血组织均匀减少。实验室检查发病机制检查：CD4+：CD8+细胞比值减低，Th1：Th2型细胞比值增高，CD8+T抑制细胞、γδTCR+T细胞比例增高，骨髓染色体核型正常，骨髓储存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查均为阴性。诊断AA诊断标准：1）全血细胞减少，网织红百分数<0.01，淋巴细胞比例增高。2）一般无肝脾大。3）骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。4）除外引起全血细胞减少的其他疾病。诊断AA分型诊断标准：1）SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或出血。血象具备下述三项中两项：网织红绝对值<15*109/l，中性粒细胞<0.5*109/l，血小板<20*109/l。骨髓增生广泛重度减低。如SAA-I中中性粒细胞<0.2*109/l，为极重型再障（VSAA）。2）NSAA：又称CAA，达不到上述标准。3）SAA-II：NSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA-I型诊断标准。鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓增生可减低，骨髓或外周血可发现CD55-、CD59-各系血细胞。骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS中的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生。但RA有病态造血现象，早期髓系细胞相关抗原（CD34）表达增多，可有染色体核型异常等。鉴别诊断自身抗体介导的全血细胞减少：包括Evans综合征和免疫相关性全血细