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护理病历书写培训课件

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目录

护理病历书写概述

患者基本信息采集与记录

护理评估与诊断书写技巧

护理措施计划及执行情况记录

医嘱执行与药物治疗记录规范

辅助检查申请单填写规范及注意事项

总结回顾与考核测评

01

护理病历书写概述

护理病历是记录病人病情、护理措施和效果的重要文件，是医疗团队了解病人情况、制定治疗方案和评估护理效果的重要依据。

护理病历定义

护理病历是医疗护理工作的重要组成部分，对于保障医疗安全、提高医疗质量、促进医患沟通具有重要意义。

护理病历重要性

客观、真实、准确、及时、完整、规范。

使用医学术语，字迹清晰，表述准确，无错别字，无涂改，签名规范。

书写规范

书写原则

培训目的

提高护理人员书写护理病历的能力，规范护理病历书写格式和内容，保障医疗安全和质量。

培训要求

掌握护理病历书写的基本知识和技能，熟悉护理病历书写的规范和标准，能够独立完成合格的护理病历书写。

02

患者基本信息采集与记录

通过有效身份证件核实患者姓名、性别、年龄、民族、职业等基本信息，确保信息准确无误。

身份信息核实

联系方式记录

医保信息登记

详细记录患者的住址、电话号码等联系方式，以便随时与患者或其家属保持沟通。

了解并记录患者的医保类型、医保号等医保相关信息，以便后续医疗费用结算。

03

02

01

了解并记录患者家族成员中是否患有遗传性疾病、传染性疾病等重要信息，以评估患者遗传风险。

家族史采集

详细询问并记录患者是否有药物过敏、食物过敏等过敏史情况，以避免治疗过程中使用可能引起过敏反应的药物或食物。

过敏史采集

根据患者具体情况，采集与疾病相关的其他信息，如生活习惯、职业环境等，以便更全面地评估患者健康状况。

其他相关信息采集

03

护理评估与诊断书写技巧

包括患者生理、心理、社会及环境等多方面的评估，全面了解患者健康状况。

评估内容

通过交谈、观察、体检、查阅病历等方式收集患者信息，确保信息的准确性和完整性。

评估方法

诊断依据

根据收集的患者信息，结合专业知识和技能，分析患者存在的健康问题。

诊断分类

护理诊断可分为现存的、潜在的、健康的和综合征四类，便于制定针对性的护理措施。

04

护理措施计划及执行情况记录

根据患者的年龄、性别、病情等制定个性化的护理措施。

个体化原则

护理措施需基于医学科学知识和实践经验，确保安全有效。

科学性原则

护理措施应涵盖患者生理、心理、社会等各方面的需求。

全面性原则

护理措施实施记录

详细记录护理措施的执行时间、执行人员、执行内容等信息。

调整方案制定

根据效果评价结果，及时调整护理措施，制定更加符合患者需求的护理计划。

护理效果评价

定期对护理措施的效果进行评价，包括患者生理指标、心理状况、生活质量等方面的改善情况。

持续改进

不断总结经验教训，完善护理病历书写规范，提高护理质量。

05

医嘱执行与药物治疗记录规范

护士在接收医嘱后，需与医生进行核对，确保医嘱内容准确无误。同时，需核对患者身份，确保医嘱针对正确的患者。

医嘱核对

护士在执行医嘱时，需遵循“三查七对”原则，确保药物、剂量、用法、时间等信息的准确性。执行过程中，注意无菌操作规范，确保患者安全。

医嘱执行

护士在执行医嘱后，需及时、准确地在护理记录单上记录执行情况，包括执行时间、药物名称、剂量、用法等。如有特殊情况或患者反应，也需详细记录。

医嘱记录

在给药前，护士需评估患者的病情、过敏史等相关信息，确保药物治疗的安全性和有效性。

药物治疗前评估

在给药过程中，护士需密切观察患者的反应，包括生命体征、症状变化等。如发现异常情况，需立即停止给药并采取相应措施。

药物治疗过程观察

给药后，护士需在护理记录单上详细记录患者的反应和病情变化，为后续治疗提供参考。

药物治疗后记录

药物不良反应识别

01

护士需了解常见药物不良反应的症状和表现，以便及时发现并处理。同时，需向患者及家属宣传药物不良反应的相关知识。

药物不良反应监测

02

在患者用药期间，护士需定期监测患者的生命体征和症状变化，及时发现潜在的药物不良反应。

药物不良反应报告

03

一旦发现药物不良反应，护士需立即报告医生并遵医嘱采取相应措施。同时，需在护理记录单上详细记录不良反应的发生时间、症状、处理措施及结果等信息。

06

辅助检查申请单填写规范及注意事项

根据患者病情，选择必要的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图等。

病情需要

针对患者疑似诊断，选择相应的辅助检查项目，以协助明确诊断。

诊断需要

根据治疗方案，选择必要的辅助检查项目，以监测治疗效果和调整治疗方案。

治疗需要

填写完整

申请单应填写完整，包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等基本信息，以及检查项目、检查部位、检查目的等详细内容。

字迹清晰

书写应工整、清晰，易于辨认，避免涂