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护理护理文书书写培训课件
目录
护理文书概述
护理文书书写基本规范
常见护理文书的书写方法与技巧
特殊护理文书的书写要点
护理文书书写中常见问题与解决方法
护理文书书写质量评价与改进
CONTENTS
护理文书概述
护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是医护人员对患者病情、护理措施、治疗效果等进行全面、系统、准确记录的文件。
护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，对于保障患者安全、提高护理质量、促进医护患沟通、提供法律依据等方面具有重要意义。
重要性
定义
护理记录单
护理交班报告
护理会诊单
其他护理文书
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02
03
04
包括入院评估单、护理计划单、护理记录单（一般、危重）、健康教育单等。
用于交接班时，对患者病情、治疗、护理等情况进行简要概述和重点提示。
用于多学科协作，解决患者复杂问题，提高护理质量。
如护理查房记录、护理病例讨论记录等。
护理文书应客观反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
客观、真实、准确
护理文书应及时记录，不得漏记或拖延。同时，应保持记录的完整性和连续性，以便全面了解患者的病情和治疗过程。
及时、完整、连续
护理文书的书写应符合规范，字迹清晰易认，页面整洁美观。避免使用不规范缩写和模糊不清的表述。
规范、整洁、清晰
护理文书中涉及患者隐私的内容应严格保密，不得随意泄露或传播。
保密性
护理文书书写基本规范
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，保持字迹清晰、整洁。
书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
护理记录单一般采用表格形式，眉栏项目包括患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期等，用黑钢笔或水笔填写齐全，不得漏项。
护理文书中应当使用规范的医学术语，避免使用不规范的缩写和简写。
医学术语的使用应当准确，不得随意简化或省略。
对于常用的医学术语和简写，应当熟练掌握并正确使用。
实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本科室具有执业资格并经注册的护士审阅、修改并签名。
进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文书。
护理文书的日期应当使用阿拉伯数字书写，年份应当使用四位数表示。
护理文书的签名应当清晰可辨，不得涂改或伪造。
护理文书应当由具有执业资格的护理人员书写，并由相应护理人员签名。
常见护理文书的书写方法与技巧
全面评估
确定问题
制定计划
及时更新
对患者进行全面、系统的评估，包括生理、心理、社会等方面。
针对患者的问题和需求，制定相应的护理计划和措施。
根据评估结果，确定患者存在的主要问题和需求。
随着患者病情变化，及时更新评估结果和护理计划。
在执行护理措施前，核对患者信息和护理计划内容，确保准确无误。
核对信息
执行措施
记录实施情况
保持沟通
按照护理计划的要求，认真执行各项护理措施。
及时记录护理措施的执行情况和患者的反应，为后续评估和调整提供依据。
在执行护理措施过程中，与患者和家属保持沟通，解释相关内容和注意事项。
特殊护理文书的书写要点
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准确记录抢救开始的时间、地点和参与人员。
详细记录患者的病情变化和抢救措施，如心肺复苏、电除颤等。
记录抢救过程中使用的药物和剂量，以及给药途径和时间。
抢救结束后及时总结，分析抢救成功或失败的原因，并提出改进措施。
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准确记录手术名称、时间、地点和手术医师。
记录手术过程中的护理措施，如协助麻醉、摆放体位、观察生命体征等。
详细记录患者的术前准备情况，如备皮、备血、药物过敏史等。
术后及时记录患者的恢复情况，如意识状态、疼痛程度、引流情况等。
准确记录特殊治疗或检查的名称、时间、地点和执行人员。
记录治疗或检查过程中的护理措施，如协助操作、观察患者反应等。
详细记录治疗或检查前的准备工作，如患者准备、设备准备等。
治疗或检查后及时记录患者的反应和效果，以及需要注意的事项。
护理文书书写中常见问题与解决方法
书写不规范
字迹潦草、涂改、错别字等。
内容不完整
漏写重要信息，如患者姓名、性别、年龄等。
表达不准确
用词不当、语句不通顺、描述不清晰等。
时间记录不准确
未按时记录或记录时间与实际不符。
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对护理文书的书写规范和标准不了解或掌握不够。
缺乏专业知识和技能
在忙碌的工作中，容易出现书写错误或遗漏重要信息。
工作繁忙或粗心大意
与患者或家属沟通不足，导致信息记录不准确或不完整。
沟通不畅或信息不准确
加强专业知识和技能培训
定期组织护理人员进行护理文书书写培训，提高其书写水平。
建立完善的书写规范和标准
制定详细的护理文书书写
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