河北医保知识培训ppt课件.pptx

河北医保知识培训ppt课件

目录

CONTENTS

医保制度概述

医保政策解读

医保基金管理与使用

医保定点机构管理

异地就医结算服务

医保电子凭证推广应用

总结与展望

医保制度概述

医保制度是指国家通过立法形式，为保障公民基本医疗需求而建立的一种社会保险制度。

定义

医保制度在保障公民基本医疗权益、促进医疗卫生事业发展、维护社会稳定等方面发挥着重要作用。

作用

国内医保制度

我国医保制度主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等，具有广覆盖、保基本、多层次、可持续等特点。

国外医保制度

国外医保制度种类繁多，如美国的商业医疗保险、英国的国民健康服务、德国的社会医疗保险等，各国医保制度在保障范围、筹资方式、支付方式等方面存在差异。

河北省医保制度起始于20世纪90年代，当时主要建立了城镇职工基本医疗保险制度。

初创阶段

随着医疗保障需求的不断增长，河北省逐步扩大了医保覆盖范围，将城镇居民和农村居民纳入医保保障范围。

发展阶段

近年来，河北省不断完善医保制度，提高保障水平，推动医保支付方式改革，加强医保基金监管等。

完善阶段

医保政策解读

覆盖所有用人单位的职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工以及城镇个体工商户的雇工。

城镇职工基本医疗保险

覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在统筹地区取得居住证的常住人口等。

城乡居民基本医疗保险

由用人单位和职工个人共同缴纳，具体缴费比例和基数根据当地政策规定执行。

实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，个人缴费标准和政府补助标准根据当地政策规定执行。

城乡居民基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险

参保人员需在定点医疗机构就医，并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用等条件。待遇标准包括起付线、报销比例、最高支付限额等，具体根据当地政策规定执行。

城镇职工基本医疗保险

参保人员需在定点医疗机构就医，并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用等条件。待遇标准包括起付线、报销比例、最高支付限额等，具体根据当地政策规定执行。同时，对于特殊人群如低保对象、重度残疾人等，政府会给予额外的医疗救助。

城乡居民基本医疗保险

医保基金管理与使用

医保基金筹集渠道

包括个人缴费、单位缴费、政府补贴等多元化筹资方式。

医保基金规模

随着医保制度的不断完善和覆盖面的扩大，医保基金规模逐年增长，为医保制度的可持续发展提供了有力保障。

基金监管措施

包括建立健全医保基金监管制度、加强医保经办机构内部管理、强化社会监督等。

效果评估

通过实施一系列有效的监管措施，医保基金的安全性和使用效率得到了显著提高，为参保人员提供了更加优质、高效的医疗保障服务。

医保定点机构管理

申请条件

具备相应医疗资质和设施、遵守医保政策法规、自愿接受医保管理等。

要点一

要点二

申请流程

提交申请材料、审核材料、现场评估、签订服务协议等步骤。

服务协议内容

明确双方权利义务、服务范围、支付标准、违约责任等。

服务协议执行

遵守协议规定，提供优质服务，接受医保部门监督和管理。

VS

包括虚假宣传、过度医疗、违规收费等行为。

处理措施

采取警告、通报批评、暂停或取消定点资格等处罚措施，并追究相关责任人的责任。

违规行为类型

异地就医结算服务

备案时限

原则上应在异地就医前完成备案，急诊抢救等特殊情况可事后补办。

申请条件

符合基本医疗保险规定的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等。

备案材料

有效身份证件或社会保障卡，以及异地就医登记备案表等相关材料。

备案方式

可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

直接结算范围

覆盖基本医疗保险参保人员，包括职工医保和城乡居民医保参保人员。

全国所有符合条件的定点医药机构均纳入直接结算范围。

参保人员持社会保障卡或医保电子凭证在定点医药机构就医购药，发生的医疗费用由医保基金按规定支付，个人负担部分由个人支付。

执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等），医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

直接结算定点医药机构

直接结算方式

直接结算标准

哪些人可以申请异地就医备案？

答：符合基本医疗保险规定的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等可以申请异地就医备案。

如何办理异地就医备案手续？

答：可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。