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心理咨询师案例报告范文

篇一：心理咨询师案例报告范文

摘要：女医生张某的父亲突然心梗去世，两月前张某开始担心自

己会得心脏病，睡眠不好。心理测试结果显示张某情绪高度焦虑，咨

询师根据张某的情况采用了认知行为疗法，经过4次咨询，张某改变

了错误的认知观念，不再害怕得病，情绪和睡眠问题基本解决，取得

了较好的咨询效果。

关键词：严重心理问题，疑病倾向，认知行为疗法

一、一般资料

张某，女性，现年31岁，汉族，大学文化，北京某医院内科主治

医师，未婚，生活状况尚可。身高160公分左右，体态适中。

张某从小生活在干部家庭，有两个哥哥，父亲从事文化工作，母

亲从事医务工作，由于父母双方忙于工作，无暇照顾张某，上学前她

一直和老保姆生活，生活自理能力差，父亲比较溺爱她，母亲管教较

严厉，张某平素很任性，常和母亲发生争执，互不相让，每次争吵不

论事情原因，最后总是由父亲动怒，出面干预，要求张某向母亲赔礼

道歉而告终，对此，张某深感压抑，记得张某6岁左右时，一患滴虫

性阴道炎的女性患者到家里请张某的母亲看病，张某当时在场，病人

走后，母亲严厉的警告她：“看见了，洗澡时千万别乱坐，传染上滴

虫很难治好，一辈子痛苦！”张某当时感到滴虫是个很可怕、很难对

付的虫子，从此外出从不乱坐，洗手很注意，很怕生病，内心深处有

一种恐惧。上中学时学习优秀，是班里的文艺委员，做任何事对自己

要求很严，不允许自己做错事，老师和同学都很维护她，高考考入医

学院，毕业后从事内科大夫工作，事业顺利。

家族中无精神病史，本人无重大疾病史，其父于4个月前因突发

心肌梗塞去世。母亲身体健康。

求助者做了SAS、SDS心理测试，结果：SAS标准分75、显示高

SDS47、抑郁情绪不明显。

二、主诉与个人陈述

主诉：害怕患病，担心身体健康问题，睡眠不好2月余

个人陈述：四个月以前父亲突发心梗去世，自己和父亲感情很好，

所以心情一直不好，两个多月前的一天，张某早上醒来，觉得胸闷，

怀疑自己得了心脏病，去医院做心电图却又一切正常，自此开始经常

觉得身体不适，有时怀疑自己的肝有毛病，有时感觉是肺有毛病，听

见别人有什么病，也总联想到自己，担心自己会不会得上这种病。其

间做了一次全面的身体检查，各项体检和化验结果各项指标均正常，

但还是担心自己的身体会有什么毛病，这段时间睡不好觉，也吃不下

饭。白天忙于工作，感觉还可以，如果半夜醒来就会胡思乱想，无法

自控，“非常痛苦”为此前来求助。

三、观察和他人反映

咨询师观察到，张某衣着整洁，说话谈吐正常，但整个人的精神

状态倦怠，痛苦，烦躁，无奈。

其母反映平素张某社会交往朋友很多，但具有选择性。和两位哥

嫂的关系尚可。朋友和同事反映张某人很善良，性格开朗，工作能力

强，比较任性，自我评价高，工作一丝不苟。

四、评估与诊断

根据张某的临床资料，综合其相关因素，家庭中无精神病史，本

人无重大疾病史，张某本人对症状自知，有求医行为，根据精神活动

正常与异常的三原则判断，可除外张某有重性精神病。张某目前心理

与行为问题是由其父去世的事情引起的，因此开始担心自己的身体健

康问题，其冲突具有现实意义，持续时间为2个多月，不良情绪有一

定的泛化，但是对社会功能的影响不是很严重，而且经过检查无器质

性的病变，符合严重心理问题的诊断标准。

主要表现为：

1.担心身体健康，反复检查，害怕得病

2.睡眠不好和进食减少

鉴别诊断：

、与精神分裂症鉴别：根据判断心理正常与异常的三原则，求助

者主客观统一，知情意协调，且自知力完整，有强烈的求助要求，无

逻辑思维混乱，无幻觉妄想等精神病症状，可以排除精神病性障碍。

2、与焦虑症相鉴别：焦虑症是“以广泛性焦虑或发作性恐怖状态

为主要临床相的神经症”，是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发

生不利情况而难于应付的不愉快情绪，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼

吸困难、出汗和运动性不安等。而求助者虽然也以焦虑为主要症状，