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失眠、日间过度思睡、快速眼球运动睡眠期行为障碍、周期性肢体运动、不宁腿综合征、睡眠呼吸障碍等帕金森病患者睡眠障碍治疗措施
帕金森病睡眠障碍的表现多种多样,常见的有失眠、日间过度思睡、快速眼球运动睡眠期行为障碍、周期性肢体运动、不宁腿综合征、睡眠呼吸障碍等。
在中晚期帕金森病中,睡眠障碍明显重于早期帕金森病患者,严重影响患者生活质量。在治疗方面主要有非药物治疗和药物治疗。
失眠
失眠是帕金森病常见的睡眠障碍类型,发生率为30.0%?86.8%。帕金森病失眠的常见因素包括抑郁焦虑、夜间运动症状、精神症状、夜尿、疼痛、肌张力障碍、内源性昼夜节律紊乱、药物等。药物治疗方面有以下措施:
1)夜间帕金森病运动症状控制不佳有关的患者可选用罗替高汀贴剂、普拉克索缓释片、罗匹尼罗缓释片、单胺氧化酶B抑制剂如雷沙吉兰、恩他卡朋双多巴片等;
2)药物引起的失眠:避免晚上服用,可改为早上服用或更换为其他对睡眠影响小的药物。
3)原发性失眠患者:首选非苯二氮草类药物(non-BZDs),如嗖毗坦、右佐匹克隆,如无效则换为褪黑素和阿戈美拉汀;
4)合并抑郁焦虑的失眠:添加具有镇静催眠作用的多塞平、曲哇酮、米氮平或帕罗西汀等抗抑郁药物。
日间过度思睡(EDS)
EDS是在日间应该维持清醒的主要时段难以持续保持清醒和警觉
状态,出现难以抑制的困倦欲睡甚至突然入睡。
EDS可出现在帕金森病运动症状之前,随着病程的进展出现增加。非药物治疗包括CBT、强光治疗、重复经颅磁刺激等,药物治疗措施如下:
1)EDS与药物使用有关,抗组胺作用的药物、BZDs及其他具有镇静作用的抗抑郁药应减量或停用。
2)减少多巴胺能药物剂量及改变多巴胺受体激动剂类型,选择司来吉兰与左旋多巴联合使用均可一定程度减轻EDSo
3)3)药物治疗可选用莫达非尼、哌甲酯、伊曲茶碱、羟丁酸钠、阿托莫西汀。阿托莫西汀可考虑用于治疗伴有抑郁的帕金森病患者的EDSo
快速眼球运动睡眠期行为障碍(RBD)
1)褪黑素和氯硝西泮是目前临床上改善帕金森病合并RBD首选药物,推荐用法用量如下:褪黑素:3-12mg,睡前服用;氯硝西泮:0.25?2.0mg,睡前服用。
氯硝西泮增加帕金森病患者跌倒风险,当其他药物效果不明显时氯硝西泮可以作为替代性选择,从小剂量开始,根据治疗效果调整剂量。
2)多巴胺受体激动剂、褪黑素受体激动剂对RBD有一定改善作用。
3)在治疗同时,需避免有精神兴奋作用药物使用和酒精的刺激。
4)对一些可能导致或加重RBD的药物,可减量、停用或替换,这些药物包括如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂、
米氮平、胆碱酯酶抑制剂、B阻滞剂、曲马多、咖啡因、乙醇、BZDs、巴比妥类药物、甲氧基氨基甲酸盐、喷他佐辛等。
不宁腿综合征(RLS)
主要治疗药物参照原发性RLS的治疗方案,根据帕金森病病情情况进行合理调整。
1)治疗药物推荐多巴胺受体激动剂,普拉克索是迄今唯一在中国获批RLS适应证的药物,可改善主观睡眠质量、生活质量及情绪障碍,为避免恶化,应从最低有效剂量开始。
2)若为减少恶化风险,可考虑使用a2S钙通道配体,阿片类药物仅作为其他治疗方案无效或难治性RLS的治疗,不推荐合并阻塞性睡眠呼吸暂停的RLS患者使用阿片类药物,以免引起呼吸阻塞。
3)当患者血清铁蛋白水平<75ug/L和(或)转铁蛋白饱和度〈20%时,建议补充铁剂。推荐首选口服铁剂联合维生素C治疗3个月,并评估铁蛋白水平。若口服铁剂无效,可考虑静脉注射铁齐上
5)建议避免使用可能诱发RLS的药物:
①多巴胺受体拮抗剂,如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、甲氧氯普胺及抗精神病药物;②抗抑郁药:三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取抑制剂等;③抗组胺药:苯海拉明等;④钙离子通道阻滞剂:硝苯地平、氨氯地平等。
睡眠呼吸障碍(SDB)
持续气道正压通气(CPAP)是治疗帕金森病合并0SA最有效的方法。药物对OSA的影响并不明确。伴有COPD和轻中度0SA的失眠患者推荐选择non-BZDs,褪黑素受体激动剂治疗,慎用BZDs以减少呼吸衰竭风险。
其他异态睡眠
帕金森病其他异态睡眠的表现形式包括夜间遗尿、梦魇、夜惊、睡行症和睡眠相关性进食障碍等,以非快速眼球运动(NREM)异态睡眠多见。
单药或多药联合治疗可改善大部分患者的症状。褪黑素可通过改善睡眠结构降低成人异态睡眠事件的发生率。BZDs为普通人群异态睡眠治疗最常用药物,对于存在致伤风险的患者,氯硝西泮可作为首要选择,但应用时需关注药物滥用及跌倒风险。
帕金森病睡眠障碍药物治疗时应注意减少药物
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