云南省第一人民医院肺血管介入诊疗知情同意书(2022年-2023年).pdfVIP

云南省第⼀⼈⺠医院呼吸与危重症医学科 肺⾎管介⼊诊疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医⽣已告知我患有 ，需要在 麻醉下进⾏： □右⼼导管检查 □急性肺⾎管反应试验 □肺动脉造影 □肺动脉⾎栓抽吸术 □肺动脉内病变活检术 □球囊肺动脉成形术 （BPA） □肺动脉⽀架植⼊术 □其他 （含直流电复律、除颤）： _____________________________⼿术。 ⼼导管检查有助于疾病的诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，判断治疗效果，部分疾病 可通过导管⾏介⼊治疗。 ⼿术潜在⻛险和对策： 医⽣告知我如下⼼导管⼿术可能发⽣的⻛险，有些不常⻅的⻛险可能没有在此列出，具 体的⼿术术式根据不同病⼈的情况有所不同，医⽣告诉我可与我的医⽣讨论有关我⼿术的 具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医⽣讨论。 1.我理解任何⼿术麻醉都存在⻛险。 2.我理解任何所⽤药物都可能产⽣副作⽤，包括轻度的恶⼼、⽪疹等症状到严重的过敏性休 克，甚⾄危及⽣命。 3.我理解此⼿术可能发⽣的⻛险及医⽣的对策： 1）麻醉及造影剂并发症：造影剂过敏者轻度⽪疹、恶⼼，严重者可致过敏性休克，危及 ⽣命；造影剂 引起肾损害 （造影剂肾病甚⾄肾功能衰竭需要⻓期⾎透治疗）； 2）感染 （包括局部及全身）； 3）穿孔、夹层、⾎栓、⽓栓引起的急性⼼肌缺⾎或⼼肌梗死甚⾄猝死； 4 ）术中、术后可能出⾎及⾎肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜 后⾎肿，⼤出⾎需输⾎治疗，必要时需外科⼿术等； 5）急性⼼衰、休克； 6）⼼肌穿孔、⾎管穿孔、⾎管破裂及⼼包填塞； 7）严重⼼律失常 （有室速、室颤、⼼室停博、III 度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏 器及紧急电除颤等）； 8）导管断裂、打结；介⼊器械的断裂需外科取出； 9）术中损伤神经、邻近器官及相应的⾎管； 10）下肢静脉⾎栓、肺栓塞、空⽓栓塞； 11）⼿术后伤⼝渗⾎、⾎肿、假性动脉瘤或动静脉瘘； 12）⼿术失败，效果不好；患者不能耐受⼿术，中途中⽌； 13）有些患者，术中及术后发⽣全身及⼼脑⾎管意外，可能危及⽣命，甚⾄导致死亡； 14）抗栓药物引起严重的内脏出⾎，包括脑出⾎，消化道出⾎等； 15）急性肺⾎管反应试验并发症：包括头痛、下颌疼痛、潮热或⾯部发红、体循环低⾎压、 ⼼律失常等。 16）肺动脉破裂、穿孔导致咯⾎甚⾄危及⽣命； 17）术中和术后出现再灌注肺⽔肿，严重时可能需要机械通⽓甚⾄体外膜肺氧合治疗。 18）其他(如X 线机械或相关仪器故障、特殊介⼊器械引起的并发症) ； 19） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发⽣的其他并发症或者需要提请患者及家属特 别注意的其他事项，如 4.我理解如果我患有⾼⾎压、⼼脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉⾎栓、⼼功能衰竭等疾 病或者有吸烟史，以上这些⻛险可能会加⼤，或者在术中或术后出现相关的病情加重或⼼脑 ⾎管意外，甚⾄死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响⼿术效果。 特殊⻛险或主要⾼危因素 我理解根据我个⼈的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的⻛险： ⼀旦发⽣上述⻛险和意外，医⽣会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医⽣已经告知我将要进⾏的⼿术⽅式、此次⼿术及术后可能发⽣的并发症和⻛ 险、可能存在的其它治疗⽅法并且解答了我关于此次⼿术的相关问题。 我同意在⼿术中医⽣可以根据我的病情对预定的⼿术⽅式做出调整。 我理解我的⼿术需要多位医⽣共同进⾏。 我并未得到⼿术百分之百成功的许诺。 我授权医师对⼿术切除的病变器官、组织或标本进⾏处置，包括病理学检查、细胞 学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名⽇期 年 ⽉ ⽇ 如果患者⽆法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系