紫外线意外照射.pptx

一例紫外线灯意外照射的不良事件分析报告

胸外、乳腺、甲状腺外科

主要内容事情经过处理经过原因分析总结经验

事情经过患者何佑素，女，54岁，于2019年01月14日09:40分因“右乳包块”收治胸外、乳腺外科，入院时在护士站办理入院手续，办公班通知责任护士收入新病人，病员未等到责护带入病房，自行进入二病室7床单间病房，大约在10分钟后责任护士到达病房为病员抽血时发现病房在进行紫外线消毒，病员及家属躺在病床上休息，随后关闭紫外线灯管。病员当时未诉不适，责护向病员告知检查注意事项后，病员外出完善相关检查。

处理经过1月14日12点30分左右病员及家属诉“眼睛畏光、流泪伴疼痛”。立即报告李欧医生，医生马上带病员及家属到眼科会诊，给予妥布霉素眼药水滴眼，每日三次，嘱病员及家属闭眼卧床休息，避免过度用眼。科主任、护士长及责任护士对病人及家属给予解释和心理护理。

处理经过1月15日早晨患者诉：“眼睛症状明显缓解”。1月16日11点左右患者脸部皮肤出现红斑，脱皮，立即请皮肤科医生会诊，给予生理盐水持续湿敷。1月16日下午患者红斑消退，脱皮症状有所缓解。眼睛仍有畏光。1月17日患者脱皮症状好转，眼睛仍有轻微畏光。患者家属所有症状好转。

处理经过1月18日患者眼睛仍有轻微畏光。1月19日患者眼睛仍有轻微畏光。1月20日患者眼睛畏光症状好转。1月21日患者办理出院，出院时眼睛无畏光，无流泪及疼痛。1月24日患者返院行伤口换药，询问家属（当时未看见患者），患者眼睛无任何症状。

原因分析1.晨间治疗集中,责护在处理其他在床病人的治疗及护理，办公班未及时通知责护收病人，导致责护完成一阶段治疗返回护士站才知晓收治病人，所以未及时处理新病人。3.办公班与责护之间衔接出现时间差，病人自己到达病房。2.在护工通知办公护士病房在消毒时，办公护士与辅办护士都未引起高度警觉。护士原因

原因分析1.科室无“正在消毒、请勿入内”标识，护工为病房消毒时未悬挂标识。2.未规范消毒流程。3.未规范新病人处置流程。4.相关培训不够。科室原因

原因分析操作不规范病房未加锁、未悬挂警示牌护工原因

总结经验新入病人入院，由办公班接收后，交由责任护士带至病床责任护士在收到收治病人通知后，应及时将病人带至病房进行入院、入科宣教加强护工的操作规范培训，消毒时悬挂“正在消毒、请勿入内”标识牌在消毒时应将病房锁上，以防不识字的病人误入制定科室紫外线灯意外伤害应急预案护士与护工再次学习紫外线照射灯使用时的注意事项

1.病室内的紫外线灯开关要有明显警示的标记。

2.对住院病员及家属要做好宣教工作，对新入院病员及新更换的陪护人员要重点宣教。

3.护理人员要加强责任心，及时巡视病房，特别是夜间，严格交接班。

4.紫外线消毒尽量在无人情况下使用。若危重患者无法搬离使用紫外线消毒灯之前必须认真确认患者的防护措施是否到位，遮挡眼睛及暴露部位。

5.对病员造成伤害后，立即关灯开窗通风或更换病房，用眼药水滴眼对病员及家属做好解释工作。

6.立即通知主任及护士长科室内对相关人员及时做出处理并上报护理部。紫外线灯意外伤害应急预案

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