三甲等级医院评审医疗1组现场检查部分解读.pptxVIP

《三级医院评审标准（2022年版）江西省实施细则》解读——医疗1组现场检查部分目录21条款分布条款学习34检查方法迎评技巧01条款分布一、条款分布医疗1组检查科室一、条款分布（关联的科室）02条款学习合理缺项合理缺项要求1.4.10.1.8医院有航空救援能力，医院配备停机坪，有航空医学救援队伍，并有航空医学救援流程培训记录，相关队伍及人员知晓。未开展航空救援的医院2.3.63.12.3.63.1医院承担限制类技术临床应用规范化培训工作的，达到国家和省级卫生健康行政部门规定的条件，制定培训方案并向社会公开，同时履行备案程序。未承担限制类技术临床应用规范化培训工作的医院2.3.64.12.3.64.1医院承担限制类技术临床应用规范化培训工作的，应当建立培训规章制度及流程，明确岗位职责和管理要求，加强学员管理，建立学员档案，按照培训方案和计划开展培训工作，保障培训质量。未开设精神科住院的医院2.5.93.32.5.93.3医院对透析器复用有管理制度和流程。未开展血液透析器复用的医院2.5.94开展放射治疗技术应当依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和国家相关标准。有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并严格执行。未开展放射治疗的医院2.5.95实施放射治疗应当有明确的规范与流程，有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。有放射治疗意外应急预案及处置措施。2.8.114.32.8.114.3有尸体剖验的配套场所和设施设备，有制度保证尸体剖验病理诊断的规范、准确。未开展尸体剖验的医院，但须有委托协议。2.13医用氧舱管理与持续改进。未设医用氧舱的医院2.14.人类辅助生殖技术与人类精子库质量管理与持续改进未开展人类辅助生殖技术的医院2.6.107.102.6.107.10采用外院提供消毒灭菌服务的医院，布局、流程符合要求，制定相关的管理制度，并按《医疗消毒供应中心管理规范(试行)》，实施全过程的监管。未采用外院提供消毒灭菌服务的医院2.7.109.52.7.109.5制剂的配制与使用符合有关规定。未获批设置制剂室的医院2.5.89、2.5.90精神类疾病管理与持续改进。说明：合理缺项主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。2022版医疗1组省标新增条款第三部分第二章临床服务质量与安全管理章编号节编号指标2.8.X1.1建立健全本机构内的检查检验结果互认工作管理制度，加强人员培训，规范工作流程，为医务人员开展互认工作提供必要的设备设施及保障措施。2.8.X1.1.1按照国家法律法规和行业规范，建立检查检验结果互认工作管理制度。2.8.X1.1.2组织员工进行培训，并有规范的工作流程及记录。2.8.X1.1.3配置有与互认工作相匹配的，有效、便捷的设备和设施，并定期反馈使用情况。2022版省标修改条款第三部分第二章临床服务质量与安全管理章编号节编号指标2.1.15.1遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、医学伦理规范（新增）、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。2.1.15.1.1有各专业临床诊疗指南、医疗技术操作规范、医学伦理规范（新增）、行业标准和临床路径等文本。2.1.15.1.2开展临床诊疗指南、医疗技术操作规范、医学伦理规范（新增）、行业标准和临床路径的培训，相关人员掌握和遵循指南、规范、行业标准、临床路径。2.1.15.1.3科室对临床诊疗指南、医疗技术操作规范、医学伦理规范（新增）、行业标准和临床路径的执行有管理，并对存在的问题有整改。2.1.15.1.4医院主管部门对执行情况定期督导检查、分析、反馈，并追踪检查整改落实情况。2.1.15.1.5根据医学发展和本院实际，对各专业临床诊疗指南、医疗技术操作规范、医学伦理规范（新增）、行业标准和临床路径文本及时进行更新和完善，不断持续改进。2.2.31.12.2.31.1交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认.四级手术患者手术当日和急危重患者执行床旁交班。2.2.31.1.1交接班内容应当专册记录(记录可信息化)，并由交班人员和接班人员共同手签或使用可靠的电子签字(新增）确认。2.2.31.1.2四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班，并在交接班记录中予以体现。2.2.37