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骨科前交叉韧带损伤诊疗指南
前交叉韧带又称前十字韧带，位于膝关节内，起于股骨外侧髁部的内侧向前下方止于胫骨髁间棘前方，其功能是限制胫骨向前过度移位，是膝关节主要的稳定构造。前交叉韧带断裂早期若不及时治疗，将严重危害膝关节功能，影响生活与劳动，故应引起重视。
【病因】?
暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前交叉韧带损伤。如屈膝时，外力从前向后加于股骨，或外力从后向前撞击胫骨上端，均可引起前十字韧带断裂。膝关节前脱位常由于过伸引起，必然伤及前十字韧带。如为过度外展引起，可同时发生内侧副韧带断裂，前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也较常见。?
【临床表现】?
新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。
1．新鲜前十字韧带断裂主要表现为：
（1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限；
（2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗；
2．陈旧性前十字韧带断裂主要表现为：
（1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；
（2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；
（3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；
【检查】
1．膝关节X线检查
可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。偶尔可见Segond骨折。
2．MRI检查
关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现；前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现；韧带的形态消失，出现骨质增生表现。
3．KT1000、KT2000
可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上。
4．膝关节镜检查
可见前十字韧带断裂端出血或小血块凝集。滑膜下韧带损伤在关节镜下貌似正常，但其长度及张力异常可提示本损伤的可能性。
【诊断】
外伤史和明显的膝部体征结合X线、MRI检查一般诊断不难。少数患者因急性损伤疼痛，股四头肌保护性痉挛，前抽屉试验阴性，需在麻醉下进一步检查。
【鉴别诊断】
1．后十字韧带断裂
往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。
（1）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂；
（2）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动感；
（3）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷；
（4）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断。
2．复发性髌骨脱位
多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感。
（1）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛；
（2）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。
（3）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性；
（4）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。
【治疗】?
1．急性期处理
（1）膝关节冰敷以便消肿止痛；
（2）关节制动，必要时加压包扎，减少再出血；
（3）如没有条件近期手术，在肿痛减轻后，进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习；
（4）合并内侧副韧带损伤时，要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。
2．手术治疗
前十字韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前十字韧带；
（1）手术的最佳时机是在术后三个月之内；
（2）关节镜下前十字韧带重建手术技术成熟，创伤小，恢复快；
（3）目前重建前十字韧带的手术方式包括：单束重建，双束重建等；两种手术临床效果没有明显差异。
（4）重建前十字韧带可以选用的移植物材料包括：自体材料，如腘绳肌腱、自体髌腱等，效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等；
（5）重建前十字韧带需要用到的固定材料包括：金属界面螺钉、可吸收界面螺钉，EndoButton，Introfix等；
（5）合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时，要限期行急诊手术治疗
【并发症及其处理】
1．感染处理：抗感染治疗，必要时需行关节镜清理。
2．内固定物松动脱出：翻修。
3．膝关节僵硬：手法锻炼，必要时麻醉下松解。
【分级和诊治指导】
按照关节松弛度分级
分级
标准
诊治指导
责任医师
1级
较对侧前向松弛小于3mm
保守治疗，健康指导，功能锻炼
一线医师（主治医师+住院医师）
2级
较对侧前向松弛3mm-5mm
结合症状，如有关节不稳，需韧带重建；若无明显症状，保守治疗
专科三线医师（主任医师+副主任医师）
3级
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