月护理不良事件的分析和对策.ppt

重点员工轮科护士新毕业护士新调入护士进修实习护士防范护理不良事件应关注：第31页,共32页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第32页,共32页，2024年2月25日，星期天关于月护理不良事件的分析和对策*护理不良事件的定义

在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、针刺伤、走失、误吸或窒息、烫伤、压疮、药物外渗、用药错误、治疗不及时、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。第2页,共32页，2024年2月25日，星期天事件1：22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。第3页,共32页，2024年2月25日，星期天分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。2、紫外线开关处无提示。3、护士巡视不到位。4、护士的安全意识不强。第4页,共32页，2024年2月25日，星期天事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。第5页,共32页，2024年2月25日，星期天分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情有无异常。第6页,共32页，2024年2月25日，星期天事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。第7页,共32页，2024年2月25日，星期天分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。第8页,共32页，2024年2月25日，星期天事件4：现状一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。第9页,共32页，2024年2月25日，星期天1、护士首先执行了错误的口头医嘱。分析原因:2、未及时巡视病房。3、护士专科知识缺乏。第10页,共32页，2024年2月25日，星期天事件52010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人输液时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。第11页,共32页，2024年2月25日，星期天事件62009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。第12页,共32页，2024年2月25日，星期天事件7一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。事件8事件7医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全面、不细致。第13页,共32页，2024年2月25日，星期天事件9一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。事件10第14页,共32页，2024年2月25日，星期天护理不良事件发生的主要原因：1、责任心不强，对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3、违反护理制度（查