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骨科基础肘关节的关节镜入路汇总

所有的关节中，肘关节镜血管神经医源性损伤的风险最大。因此，对肘关节入路解剖的全面掌握是非常重要的，此外，肘关节镜入路在体表定位时允许的误差范围很小。很多尸体研究对肘关节镜各个入路至神经的距离进行了详细的记录。

在建立入路前，应用水压使肘关节膨胀是非常关键的。可以向关节内注入20~30ml的关节镜液体（图1A）。关节囊扩张后推挤神经血管结构进一步远离入路部位，使进入关节腔变得更简单。穿刺点位于外上课、鹰嘴尖和桡骨头形成的三角中心。这个注射点被称为“软点”或髁下隐窝。

建立入路时还要减少对皮下浅层感觉神经的损伤。小刀片切开皮肤后应用止血钳沿切口钝性分离关节囊外组织。置入钝性关节镜套管针及套管并指向鹰嘴尖。盐水从套管中流出证实套管已置入关节腔内。

作者采用“within-out”技术先建立前外侧入路，然后再建立前内侧入路。也有些人倾向于先建立前内侧入路。steinmann（2003）在关于肘关节镜的一篇综述内对各个入路进行了详细的描述。（图1B、C）由于后内侧入路对尺神经损伤风险较高，临床上均不采用。

前外侧入路

位置：外上课远端3cm，前侧1cm处。套管针指向肘关节中心进入，途径桡侧腕短伸肌和旋后肌。精确测量将取决于术者的习惯并需要适当改进。

易损伤结构：桡神经（距入路平均1.4mm）和前臂后侧皮神经（距入路平均7.6mm）。

功能：所有器械均通过此入路进行操作，对桡神经损伤的风险最小。观察显露滑车前方、冠突窝、冠状突、上尺桡关节和肱桡关节。

近端前外侧入路

位置：外上髁近端2cm、前侧1cm处。

易损伤结构：“桡神经（9.9mm）和前臂后侧皮神经(6.1mm）。

功能：因其距离桡神经较远，相比前外侧入路，有些外科医生更倾向于该入路。但是该入路观察显露冠突窝或滑车中部可能比较困难。

外侧正中入路

位置：位于外上课、鹰嘴和桡骨头形成的三角形中心（软点）

易损伤结构：前臂外侧皮神经（在肘关节屈曲90°，中度旋前位时距入路6~16mm）。

功能：观察显露鹰嘴尖及鹰嘴窝、滑车后方、鹰嘴关节面、肱骨小头后方、桡骨头和上尺桡关节。特别适用于肱骨小头剥脱性骨软骨炎的治疗和游离体的清除。

前内侧入路

位置：位于内上髁远端2cm、前方2cm处。套管针指向肘关节中心进入，途径肱肌和屈肌总腱起点。

易损伤结构：前臂内侧皮神经（大于1mm）。屈肘90°时距正中神经7~14mm。屈肘。屈肘90°时距尺神经平均20mm以上，但应在建立入路前常规触诊肘管是在确定尺神经是否存在半脱位。对于尺神经移位术后患者来说，建立入路前更需特别注意，作者建议在这种情况下避免此入路的应用。

功能：很好的显露观察前外侧关节囊、肱桡关节、肱尺关节。此外该入路还可作为辅助入路在处理肘关节内侧沟时使用。

近端前内侧入路

位置：位于肱骨内上髁近端2cm，肌间隔前方。套管针指向桡骨头，从肱骨远端前方滑过。

易损伤结构：前臂内侧皮神经（平均2.3mm）、尺神经（平均12mm）和正中神经（平均值12.4mm）。如上述，同样需注意尺神经相关问题。

功能：很好的观察显露的桡骨头、外侧关节囊和冠状突（图2），但对肱桡关节和饶骨窝显露较差，是很好的牵引通道。

后外侧入路

位置：肘关节屈曲90°时外侧关节线水平与尺骨鹰嘴尖。套管针指向鹰嘴窝中心。

易损伤结构：屈肘90°时距臂内侧皮神经约22mm、前臂后侧皮神经22mm、尺神经26mm。建立通道入路前要触摸尺神经确定其所在的位置。

功能：非常好地观察显露的肘关节后方结构（图3）包括鹰嘴窝和鹰嘴尖，内、外侧沟和肱桡关节后方（此处游离体较隐蔽，容易遗漏）。

后正中入路

位置：位于尺骨鹰嘴尖近端3cm处。由于肱三头肌的存在，有时需要在手术刀的帮助下进入肘关节。套管针指向鹰嘴窝中心。

易损伤结构：屈肘90°时：距臂内侧皮神经约15mm、前臂后侧皮神经30mm、尺神经20mm。建立通道入路前要触摸尺神经确定其所在的位置。

功能：肘关节后方清创。作为后外侧入路的一个辅助入路。

后方牵开入路

位置：后正中入路近端2cm处。

功能：可置入Howarth支架帮助抬高关节囊，可以更好的观察显露鹰嘴窝。

辅助外侧入路

作者（S.M.H）还会应用一个辅助外侧入路，位于肱桡关节线上前外侧和正后侧入路之间。对于剥脱性骨软骨炎病变清理一级关节后方较固定的游离体取出是非常有价值的。