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《二十介入诊疗质量管理与持续改进》

（十九）超声质量管理与持续改进

检查方法

编号评审内容检查要点（1）提供的超声医学影像服务项目，均

符合国家法律、查全院超声从业人员的行医资格（执业医师和资格证

书），有无存在无法规及规章的要求

证、非法或跨学科行医。1位以上不合格扣3分。有无明确告示

严禁非

医学需要胎儿性别鉴定。无告示扣3分。服务项目满足临153床

诊疗需要1.抽查超声诊断报告单以了解超声检查项目开展情况。项目

齐全得满（2）提供与医院功能与任务相适应的超声影像检查服务分，

缺1项扣1分，2项2分，最多扣3分。项目，包括心血管、腹部、

浅表及小器官、妇产科、超2.模拟床旁或急诊患者要求急诊检查。如

无开展扣2分，响应不及时声介入等，能提供床边检查和24小时急

诊服务。5－10min内未到扣1分。查上岗证（全国或省级），查到1

个无上岗证扣1分，直到3分扣完（1）从事超声诊断及介入人员应

经上岗培训执行技术操作，实（2）制定各项规章制度、操作规范、

质量控制指标，并查操作规程，超声科各级人员岗位职责，超声科各

检查室管理制度，台行质量控制，定期154严格执行帐不全扣1分，

无台帐扣3分。进行图像质量评（3）制定超声介入诊疗规范，介入

适应症和禁忌症以及查超声科内超声介入有关的台帐，不全扣1分，

无台帐扣3分。价抢救措施等：检查科内有无在醒目位置张贴危重病

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抢救应急流程。科内无应急流程（1）建立科室危重病抢救应急预案

扣3分。

1.检查科内有无配置抢救药品和器械，并了解药品有效期及器械

的性能。如无准备、药品过期、器械无效扣3分。加强超声医疗安x

（2）配备必要的紧急意外抢救药品和器材（经食道超1552.考核2位

中级职称医师对抢救药品及器械使用的基本常识。基本掌握全管理声

检查及超声介入室），相关人员能够熟练使用

得3分，不熟悉扣1分。抽查10份病例，无知情同意书：1－3

份扣1分，4－7份扣2分，8－（3）经食道超声检查及超声介入诊

疗前要签署知情同意10份扣3分。书：

抽查3台用于小器官及产科检查的机器设置，如有1台无设置扣

3分。（4）针对眼睛及胎儿检查时检查程序要有专门设置，胎以胎儿

心脏检查为例，观察检查时间，如超过6min扣1分，7－10min儿一

个器官检查不能持续超过5分钟：扣2分，超过11min扣3分。见

153第2点。（5）禁止非医学需要鉴定胎儿性别，并有明确告示：统

计一天的检查总人次，根据当天开放的诊间及上机人数，计算平均值。

（1）杜绝超声检查的随意性，保证对患者充分有效的检人次的计算

以卫生厅颁布的超声检查项目收费标准为依据，所有腹部器查，要求

每个病人至少检查5分钟，每位医师每台机器官均算1人次，心脏1

人次，外周血管不管几条均算1人次。最多检查50人次/每天：60

－69人次/天扣1分，70－79人次/天扣2分，大于80人次扣3分。

由于体检任务重，质量越来越差，已呈泛滥之势，也一并统计在内。

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实行全面质量管理与改进制度，按（2）有科内业务学习制度和疑难

病例分析讨论制度，科检查科内台帐，并了解参与率有无达到70％

以上。如无实行扣3分，156规定开展质量控内会诊制度，并有记录

部分实行扣1分。参与率60％－69％扣1分，50％－59％扣2

分，低制并有记录于50％扣3分。（3）医院对超声检查有明确的质

量与安全指标，如医学检查科内有无随访制度，如无扣3分；针对1

天超声检查病例统计阳性影像诊断与手术符合率、大型设备检查阳性

率：超声检率，45％－49%扣1分，40％－44％扣2分，低于39％扣

3分；抽查外查阳性率≥50％；超声诊断与手术符合率≥80％科手术

或其他方法确诊的病例50份，统计超声诊断符合率。70％－79％扣

1分，60％－69％扣2分，59％以下扣3分。

第二篇：住院诊疗质量管理与持续改进实施方案住院诊疗质量管

理与持续改进实施方案