心力衰竭药物治疗.ppt

开始应用时间（1）无水钠潴留体征（先用利尿剂），无论是住院还是门诊均应在“干体重”前提下使用β受体阻滞剂。（2）如无禁忌证，一般先使用ACEI。（3）NYHAⅣ级及及严重的CHF患者须在专家指导下使用。（4）避免与维拉帕米、苯妥英钠、抗心律失常药物、非甾醇类抗炎药物合用。第32页,共46页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂的剂量（1）从小剂量开始。（2）缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于2周。逐渐达目标剂量（大型临床试验的剂量）目标剂量即靶剂量，根据清醒时心率维持在60次/min左右（靶心率）时为宜。或能耐受的最大耐受量（个体化）。但不宜＜55次/min。(3)应避免突然撤药，因产生反跳可引起病情显著恶化。(4)三种常用β受体阻滞剂的剂量：比索洛尔，开始剂量1.25mg每日1次，目标剂量10mg每日1次。卡维地洛，开始剂量3.125每日2次，目标剂量20～50mg每日2次。美托洛尔缓解片，开始剂量12.5～25mg每日1次,目标剂量200mg每日1次.第33页,共46页，2024年2月25日，星期天观察要点(1)β受体阻滞剂的短期和长期作用不同,在用药早期必须严密观察,包括液体潴留和心力衰竭恶化。低血压，一般在首剂或加量的24-48h内发生。和心动过缓和房室传导阻滞的临床表现。(2)指导患者每天自测体重;如体重增加,则增加利尿剂的剂量。第34页,共46页，2024年2月25日，星期天副作用处理要点Ⅰ、症状与体征恶化（呼吸困难、疲乏、水肿、体重增加）的处理：①首先将利尿剂剂量加倍；②如果利尿剂加倍后无改善，暂时减少β受体阻滞剂剂量；③如果出现严重恶化，则β受体阻滞剂改为半量；④遵循专家意见，心要时停用β受体阻滞剂（很少见）。Ⅱ、出现严重的心力衰竭失代偿、肺水肿、休克时的处理：①将患者送至上级医院治疗；②出现症状性低血压/心动过缓时，停用β受体阻滞剂；必要时使用正性肌力药物。第35页,共46页，2024年2月25日，星期天副作用处理要点Ⅲ、出现心动过缓的处理：

①先做心电图，排除传导阻滞；②如果是严重的心动过缓或房室传导阻滞或原有病态窦房结综合征者，应用β受体阻滞剂后出现心动过缓可考虑起搏器治疗；③必要时减少或停用其他有减慢心率作用的药物，如地高辛、胺碘酮、苯妥英钠；④减少β受体阻滞剂的剂量，必要时停用（一般不必要）。Ⅳ、出现症状性低血压时(头晕、轻度头痛等)，重新考虑是否需要应用硝酸酯类、钙拮抗剂或其他血管扩张剂；如果没有心力衰竭的体征或症状，可考虑减少利尿剂的剂量。第36页,共46页，2024年2月25日，星期天关于ACEI、ARB、β受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂联合用药一般情况下，无论先使用ACEI或β受体阻滞剂，都应在2周内达到二者联合应用，并逐步增加剂量达到目标剂量。达到目标剂量后，如果患者能够耐受，但仍有心衰症状，可加用醛固酮拮抗剂或ARB第37页,共46页，2024年2月25日，星期天洋地黄治疗慢性心衰的机制1。通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+，Ca2+交换，细胞内Ca水平提高，从而发挥正性肌力作用。2。洋地黄抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过渡激活，降低交感神经的兴奋性，增强副交感神经的活性，是治疗心力衰竭的重要机制。第38页,共46页，2024年2月25日，星期天洋地黄在心衰中的应用1。洋地黄在心力衰竭合并房颤的治疗中，其使用价值得到了公认。2。目前认为，左心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者（不论有无心房颤动）均应给予洋地黄治疗。3。心力衰竭治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状，提高生活质量，但尚无提高存活率和改善预后的有力证据。4。不主张早期使用，没有证据证明地高辛可使无症状的左心室收缩功能障碍（NYHA心功能1级）受益。5。一般采用维持量疗法：0.125-0.25mg/d。6。对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜小剂量(0.125-mg/d每日1次或隔日1次)。7。为了控制房颤的心率，必要时，可采用较大剂量(0.375-0.50mg/d)但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的常规治疗方法。8。地高辛一般在已使用利尿剂ACEI和β受体阻滞剂，但症状仍无控制的情况下联合应用。地高辛是一种有效、安全、使用方便、价格低廉的，目前作为心力衰竭治疗的辅助用药第39页,共46页，2024年2月25日，星期天血管扩张剂的应用⑴、硝普钠血管扩张剂特别适用于大多数AHF患者，如果有低灌注表现但血压正常，及淤血且少尿时，血管扩张剂常作为一线用药，可以开放外周循环，降低前后负荷硝普钠应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，有明显后负荷升