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ASAS／EULAR推荐的强直性脊柱炎治疗方案

ASAS／EULAR推荐的强直性脊柱炎治疗方案

强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎症性的风湿性疾病，主要特征包括骶髂关节炎和脊柱炎导致的炎性下腰痛，强直性韧带骨赘，常常和外周关节炎相关，附着点炎症，急性前葡萄膜炎等。AS的治疗对于临床医生长期以来就是挑战。十几年以来，锻炼和非甾体抗炎药(NSAIDs)一直是控制其症状的主要方法，至今仍然缺乏改善病情的疗法。生物制剂的使用使目前AS的治疗发生了革命性的变化，但是关于其长期利益和风险人们知之甚少。最近ASAS(assessmentinAS)国际工作组和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)首次官方合作，共同构建了国际循证医学推荐的治疗方法来改善患者的预后。

1关于AS治疗方案的基本原则

个体化的AS治疗方案的制定依据：理想的过程包括目前临床表现(中轴、外周、附着点、关节外症状和体征)；当前主要症状、其他临床症状和预后指标水平、疾病活动性/炎症状况、疼痛、功能、残疾、结构性损伤、髋关节受累、脊柱畸形；一般临床状态(年龄、

性别、伴随疾病、伴随的药物治疗)；患者愿望和期望值。

AS患者的疾病监测；包括病史、临床参数、实验室检查和影像学，以及ASAS的核心指标1(包括中轴、外周和附着点病变的表现)监测的频率决定于个体的基础情况(症状、严重度和药物治疗情况)。临床表现包括AS的疾病表现的各方面，包括中轴、外周、附着点

和外周关节症状(例如急性葡萄膜炎、结膜炎和心脏炎)。

影像学评估AS发展很快。专家组详尽地讨论了利用放射学评估AS的最佳频率，得出的结论是放射学监测不要超过每2年1次。也有例外，在些患者中韧带骨赘在6个月就可以形成，这被认为是两次X线的最短间期。对颈部侧位和腰椎片随时间变化进行评估。个别患者胸椎片评估也有价值，尤其是有可疑骨折的地方。一旦发现骶骼关节X线片上有具有诊断价值的改变，那么定期对髋关节进行放射学评佑就是有意义的。骶髂关节和脊柱的核磁共振(MRI)检查在AS疾病活动性的评估中使用得越来越多。虽然迄今为止它还没有进人ASAS的核心指标，但是最近的数据表明，MRI对于患者临床试验和日常护理都是有作用的，因为它可以方便地获得脊柱炎症的客观证据2。

AS的最佳治疗要求非药物与药物治疗相结合的模式：有研究回顾了大量关于AS的非药物治疗的文献，但没有确切的研究进行药物治疗和非药物治疗的结果之间的比较。工作组的共识是药物治疗和非药物治疗是互补的，而且在AS患者治疗的初期和进行当中都是有价值的。这种结合治疗的方法是否同等地适用于早期和晚期As或活动期和非活动期AS还没有定论。疾病随着时间的进展是在垂直轴上自上而下地发展的，而且强调了非药物治疗贯穿整个疾病过程的重要性，提出早期使用NSAIDs类药物和对难治性AS患者可供选择的

治疗方法，也给出了伴随外周关节疾病的治疗方法。

2 关于AS的特殊治疗模式

AS的非药物治疗：包括对患者进行教育、规律锻炼，个人的和集体的物理治疗也包括在内。而患者联盟和自助组也是有用的。最近关于AS的物理治疗的随机临床试验表明，家庭锻炼能够比对照组在较短期内改善功能[3]。监护下训练较之家庭训练并没有表现出在疼痛和功能方面的改善，但是患者的整体评价较之分组治疗的患者有明显的改善。对特殊的理疗模式还没有进行过很好的研究。有证据(Ⅰb水平：随机对照试验)支持温泉疗法对于AS患者有3个月的疗效但不会更长，而且有较好的价一效比。一个对照研究中表明患者教育对AS患者的功能改善有短期的作用。没有研究显示教育对于疼痛的作用。教育和行为治疗在其他方面(如动机和焦虑)也有益处，超过12个月。未研究患者联盟和自助组对疼痛和

功能的疗效。

NSAIDs：被推荐作为治疗AS患者疼痛和晨僵的一线药物疗法。对高胃肠反应风险者，可以选用非选择性的NSAIDs加胃黏膜保护剂，或是使用选择性COX-2抑制剂。对于NSAIDs可以短期(6周)改善脊柱痛、外周关节痛，其功能是有令人信服的证据的。昔布类药也同样有效，而且可以非常明显地改善脊柱痛和功能，但是对外周关节痛没有描述。不同NSAIDs

的对照研究并没有揭示某种药物的明显的优越性

近来的随机临床研究比较了塞来昔布连续用药和在需要时间断使用的疗效，结果表明连续使用在2年内延缓了AS的放射学进展。这是第一个表明连续用药有改善疾病结果的作用的研究，但还需要进一步的研究。

NSAIDs和昔布类药的胃肠毒性在近来的EULAR关于髋关节炎的推荐治疗中已经有很细致的描述。总之，NSAIDs导致的胃肠道出血风险增加是剂量依赖性的，使用胃黏膜保护剂可以减少此种风险。昔布类药较