医疗卫生机构生物样本库通用样本采集知情同意书模板(1).pdfVIP

医疗卫生机构生物样本库通用样本采集知情同意书模板(1).pdf

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医疗卫生机构生物样本库通用样本采集知情

同意书模板(1)

尊敬的受试者:

您好!感谢您参与医疗卫生机构生物样本库的通用样本采集工作。

在收集您的生物样本之前,请您仔细阅读以下的知情同意书,并在明

确理解和同意的基础上签署。

一、项目介绍

我们是一家致力于健康研究和医学创新的医疗卫生机构,为了推动

医疗科技的发展和健康体检的实施,现开展生物样本库的建设和管理

工作。该项目将收集并保存来自各类研究对象的样本,以提供给科研

和诊疗机构使用。

二、样本采集内容

1.生物样本种类:血液、尿液、唾液、组织等。

2.样本采集方法:根据具体需求,通过抽血、采集尿液、采集唾液

或者手术获取组织样本。

3.采集过程:在经过科研人员或医务人员的专业培训后,按照标准

的操作规程采集样本。

4.采集器具:采集器具包括一次性采样器具和消毒过的可重复使用

器具。

三、样本使用及隐私保护

1.样本使用范围:样本将用于医学及健康相关的科研、药物研发和

生物技术研究领域。

2.严格保密:我们将严格遵守相关法规,对您的个人信息和样本信

息进行隐私保护,不会将您的个人信息披露给未经授权的第三方。

3.样本的去标识化:为保护您的个人隐私,我们将对您的样本进行

去标识化处理,确保样本与您的个人身份无法直接联系。

4.限制样本使用:我们将在符合法律法规的前提下,限制样本的使

用范围,不会进行非法或未经授权的使用。

四、知情同意书签署

在您参与本项目之前,我们希望您能明确理解以下内容,并根据自

愿原则决定是否参与:

1.我已经全面了解了本研究项目的目的、方法和可能的风险,并接

受医务人员的解答和说明。

2.我了解并同意参与本项目,完成样本采集工作,并将我的生物样

本用于医学及健康相关的科研研究。

3.我理解并同意我的个人信息和样本信息将仅限于本项目内部使用,

不会披露给未经授权的第三方。

4.我明白,项目组将严格保护我的个人隐私,对样本进行去标识化

处理,确保与我个人身份的无法直接联系。

5.我理解项目会遵守相关法规,并会在符合法律法规的前提下进行

样本的使用。

请您签署下方同意书,特此确认。

受试者姓名:

身份证号码:

签署日期:

同意书签署说明:

1.请您认真阅读以上内容,并确保理解、明确无误,然后在同意书

上按要求填写相关个人信息,签字确认。您的签字表示您已经仔细阅

读并明确理解了本知情同意书,自愿参与并允许医疗卫生机构采集您

的生物样本。

2.如果您对以上内容有任何疑问或者拒绝参与,您可以随时联系我

们,我们将为您解答疑问并尊重您的决定。

请您保留本知情同意书副本,以便日后参考。

感谢您的理解和支持!

医疗卫生机构

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