腹腔镜手术常见并发症及预防.pdfVIP

的并发症之一。在腹腔镜胆囊切除术中，内脏损伤的发生率仅

次于肝外胆管和血管损伤，且其严重性在于术中很难确诊，术

后的腹膜炎常被认为是正常反应”，但其后果往往是严重的。

内脏损伤的确切发生率尚不清楚，各组之间差异很大，但

几个大系列的结果在1%~5%左右，受损器官大多为空腔脏器，

少数为实质性器官。在XXX的8000余例腹腔镜手术中，发

生空腔脏器损伤的比例为0.07%。

内脏损伤可分为空腔器官损伤和实质性器官损伤两大类。

前者包括肠管、胃、输尿管和膀胱等，占腹腔镜术中内脏损伤

的大多数；后者包括肝、妊娠子宫、肾、脾等，膈肌受损也归

入实质性器官损伤。在国内文献中，腹腔镜术中损伤的内脏包

括胃、十二指肠、小肠、结肠、肝、膈肌等，甚至有因十二指

肠瘘和小肠瘘而死亡的报道。

行套管锥穿刺、手术器械使用不当等。穿刺时，腹壁戳孔切口

过小或按通常正确”的方法穿刺而损伤了肿大或下垂的脏器，

也容易引起内脏损伤。此外，有腹部手术史、原发或继发性腹

膜炎、结核性腹膜炎史、腹部外伤史的患者腹内存在广泛粘连，

粘连的空腔脏器移动性差，易招致损伤。在使用手术器械时，

若使用不当也会引起内脏损伤。

腹腔镜手术是一种先进的微创手术技术，但仍然存在一些

潜在的风险因素。其中，手术器械的内在危险因素是一个重要

的问题。激光束分离组织容易造成副损伤，因此已经被弃用。

单极高频电刀也存在绝缘失效、电容连结、直接连结和密闭体

腔内“趋肤效应”等问题，容易造成腹内脏器损伤。新近面市的

腹腔镜专用超声刀是一种安全高效的切割工具，且使用起来很

方便。

另一个重要的问题是术者未能把握好中转开腹手术指证与

时机。腹腔镜手术某些固有的局限性常常会随着手术的复杂和

术者经验的欠缺而变得非常明显。此时果断而及时的中转开腹

往往是保证手术安全和质量的最重要手段。对于腹腔镜胆囊切

）来说，中转手术率应该控制在2％～3％左右才显

得较为合理。

在腹腔镜手术中，内脏损伤的处理方法因其具体器官和确

诊时限的不同而异。实质性器官损伤如气腹针致伤一般不需要

特殊处理。穿刺锥损伤且术中未及时发现的病人常发生失血性

休克，确诊后应在抗休克同时行剖腹止血。膈肌损伤可采用穿

刺抽吸治疗，较大的穿孔需要行腹腔镜下或剖腹行穿孔修补术。

空腔器官损伤需要技术熟练的术者行腹腔镜下修补术或开腹完

成相应修补手术。术后遗漏的空腔脏器穿孔容易被误诊，需要

医师提高警惕，及时进行诊断和治疗。

电热或激光损伤可能导致空腔器官组织发生凝固性坏死、

脱落和延迟性穿孔。这种损伤的自然病程特点是术后病人有一

个短暂的恢复期(3天～5天)，常能下床活动和进食，然后突

然出现典型的继发性腹膜炎表现。临床上可以根据表现来诊断。

对于术后确诊的空腔器官损伤，需要根据受损器官的特点

进行不同的修复。胃、空回肠的损伤可以一期修补，而结肠破

损则根据损伤后至确诊的时间长短、腹腔感染和全身病情的严

重程度等因素决定行一期修复或造口术。彻底地冲洗腹腔和适

当的腹腔引流，联合应用抗生素，纠正休克、水电解质紊乱和

镜手术中十二指肠损伤具有病情隐匿、死亡率高的特点。国内

家医院共报告十二指肠损伤15例，死亡5例，病死率达

33.3％。LC术中漏出的胆汁除了提示胆道损伤外，还可能是

十二指肠损伤的征象。术野冲洗后仍有胆汁溢出，不要轻易断

定为胆囊破裂。LC术后患者出现腹痛、寒颤、高热，腹腔引

出颜色深浅不等的胆汁样物，或伴有肠液、脓液，是十二指肠

损伤的典型表现。

腹腔引流管周围的皮肤腐蚀、引流液淀粉酶测定和口服亚

甲蓝后观察腹腔引流物颜色等具有诊断价值。LC术中及术后

早期发现的十二指肠损伤，均应在镜下或剖腹行即刻修补，此

类损伤创面一般都不大，可经一期修补治愈。LC术后迟发的

十二指肠瘘，在有腹腔引流时可无明显的弥漫性腹膜炎和全身

症状，采用抗感染及肠外营养支持等综合治疗措施，在保持畅

通腹腔引流条件下可望治愈。

预防方面，术前应进行肝脾区触、叩诊以了解肝脾下界位

置的高低，对肝脾下界位置较低的病人第一戳孔位置也应相应

下移。术前排空膀胱，置胃管以便术中抽空胃、十二指肠内容

物，减少损伤胃、十二指肠和膀胱的机会。术前应忌食牛奶、

豆类制品等产气食物，减少肠胀气。术晨灌肠以排空结肠内的

会。

对于术前、术中对腹腔内粘连范围和程度的判断，病史中

有长期反复发作的腹痛史、原发性或继发性腹膜炎史、结核性

腹膜炎史和中上腹部