临床脑膜刺激征病例分享、诊治思路、不同脑膜炎鉴别要点、脑膜刺激征阴性临床意义及要点总结.pdfVIP

脑膜炎鉴别要点、脑膜刺激征阴性临床意义

及要点总结

病例分享

7天

患者30岁，7天前无明显诱因出现双颞侧持续性头痛，伴头部

闷胀感，咳嗽时加重，伴头晕、恶心呕吐，呕吐后头痛症状有所减轻。

就诊于外院，测血压最高180/110mmHg。

住院期间给予布洛芬止痛，降压治疗（具体不详），用药后头痛

未缓解，为求进一步诊治遂来我院。患者4年前体检发现血压升高；

2周前咽痛，自行服用阿莫西林症状缓解。否认其他病史。

入院查体：体温36.7℃，血压125/78mmHg；体型肥胖；余心

肺腹查体未见明显异常；神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：

颅脑+胸部CT平扫未见明显异常；颅脑MR平扫未见明显异

常（图1）；脑电图：大致正常。

图.头颅MRI+MRA检查

完善腰椎穿刺脑脊液化验结果（见表1）；血常规白细胞计数

11.04×10^9/L，血沉、CRP、生化、凝血等正常；

TORCH：风疹病毒抗体IgG11.1IU/mL，巨细胞病毒抗

体IgG481.3AU/mL，单纯疱疹病毒I型IgG516.9AU/mL；IgM值正

常，提示存在既往感染，无现症感染。真菌D葡聚糖+半乳甘露聚

糖未见明显异常。

表1.患者治疗前后脑脊液变化

治疗经过：

入院后的腰穿结果证实有颅内感染，考虑病毒感染可能性大。予

更昔洛韦250mg，q12h抗病毒，甘露醇降颅压治疗，患者头痛逐渐

减轻。

出院后继续服用伐昔洛韦300mg/次，2次/天抗病毒治疗，建

议患者10天后复查腰穿。

诊疗思路：

根据以上病历资料，基本排除脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑外

情绪，睡眠欠佳可能由头痛引起，且头痛性质不典型，暂不考虑紧张

性头痛、偏头痛等。

患者2周前有咽痛病史且急性起病，白细胞增高，考虑颅内感

染可能性大。但脑脊液微浑，呈淡黄色，结核感染不能除外。脑脊液

新型隐球菌夹膜抗原检测阴性，考虑隐球菌感染可能性小。

经过更昔洛韦抗病毒，甘露醇降颅压治疗后，患者症状明显缓解，说

明治疗有效，诊断病毒性脑膜炎基本明确。

病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎是脑膜炎中最常见的类型，是由多种不同病毒引起

的中枢神经感染性疾病，其中肠道病毒最为常见，主要表现发热、头

痛、呕吐和脑膜刺激征，大多病情较轻，在2～4周之内可以痊愈，

且预后较好。

病毒性脑膜炎颅压大多中等度增高，脑脊液白细胞数增多，以单

个核细胞为主，蛋白正常或增高，糖、氯化物正常。大多数病毒性脑

膜炎患者的头颅CT、MRI无明显异常改变，治疗主要抗病毒、激素、

脱水降颅压及对症支持。

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎患者多数有肺结核或其他肺外结核，经血行播散至

软脑膜及脑膜，穿过蛛网膜下腔侵犯颅神经引起神经损害症状。

急性结核性脑膜炎临床起病急，结核中毒症状明显，有发热、头

痛、恶心、呕吐等颅压增高症状，脑膜刺激征以及相应的局灶体征和

颅神经受损症状。慢性者起病缓慢，有明显颅压高征，脑膜刺激征轻

或缺如，影像学检查提示脑室扩大。

300mmH2O，白细胞总数高，以

淋巴细胞为主；脑脊液浑浊，蛋白较高，超过lg/L，糖、氯化物低。

CSF培养分离出结核杆菌是诊断的金标准，但培养时间较长，实际检

出率低。

CSF中结核菌的PCR检查技术，以及CSF结核抗体测定对诊断

均有重要意义。

胸片多有肺结核；CT扫描表现为基底池、鞍上池或侧裂池变窄、

闭塞，不同程度脑积水，增强扫描可见基底池、鞍上池强化。M