急性心肌梗死溶栓疗法.ppt

溶栓前应即口服阿斯匹林0.3g，若用SK应预防性静注氟美松3mg。局麻下经股动、静脉穿刺分别插入鞘管，经股静脉鞘管插入临时起搏导管，经股动脉鞘管注入肝素5000u后进行左室及冠状动脉造影。造影确定梗死相关的冠状动脉闭塞后，自冠状动脉内注入硝酸甘油0.2—0.3mg，重复造影，以除外冠状动脉痉挛。若冠状动脉仍闭塞，即开始SK或UK溶栓治疗，其剂量及输注速度如前述。输注期间每15分钟重复梗死相关侧冠状动脉造影一次，血管再通后输注速度减半，继续输注0.5—1小时。第22页,共41页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗后动、静脉鞘管暂留置，以700—1000u/h的速度静脉滴注肝素，维持ACT或PTT在正常2倍左右。24—48小时后暂停肝素4小时，检查ACT在正常范围即可拔除动、静脉内的鞘管，压迫止血后加压包扎，嗣后重新开始肝素抗凝治疗，持续5天左右，并口服阿斯匹林每日0.3g。第23页,共41页，2024年2月25日，星期天2、静脉给药方法简便，易于推广，虽效果逊于冠状动脉内给药，但可争取时间尽快开始溶栓，从而使患者获得裨益。在溶栓治疗前应建立好可靠的动静脉输液及抽取血样本的通道，溶栓开始后不应给患者肌肉注射或反复静脉穿刺，以免引起出血。各种溶栓剂用量如前述，阿斯匹林、肝素的应用方法同冠状动脉内溶栓。第24页,共41页，2024年2月25日，星期天

五、合并用药及注意事项

阿斯匹林：抑制血小板聚集和释放，从而预防新的血栓形成，并增加溶栓效果。据ISIS—2研究，阿斯匹林与SK合用降低病死率是单用SK的2倍，并可明显降低非致命性再梗死和脑卒中的发生率。第25页,共41页，2024年2月25日，星期天肝素：溶栓治疗合用肝素的价值仍然是一个正在研究中的问题。根据ISIS—3临床试验的最新报道，肝素与SK、rt-PA及APSAC合用可轻度减少再梗死发生率，但轻度增加出血（包括脑出血）的发生率。rt-PA由于半衰期短，对循环中纤维蛋白原活性影响小，对肝素具有更大依赖性，应在溶栓剂输注完毕后，立即开始肝素静滴。而用SK、UK者则需待ACT或PTT恢复至对照值2倍左右。纤维蛋白原含量上升至100mg/dl以上时再开始应用，以免增加出血的危险。滴注肝素期间，每4小时应测定ACT（或PTT）或三管法凝血时间一次，调节肝素滴速，使之维持在对照值2倍左右。应用SK、UK溶栓者，肝素的应用不必过分积极，可皮下注射，7500—10000Iu每日二次。第26页,共41页，2024年2月25日，星期天硝酸甘油、消心痛、钙拮抗剂及利多卡因等的应用同急性心肌梗死常规治疗。第27页,共41页，2024年2月25日，星期天

六、冠状动脉再通的判断及临床表现

冠状动脉造影是判断冠状动脉再通的最可靠的方法。根据TIMI临床试验的标准可将冠状动脉再灌注分为4级：0级（无灌注）：血管闭塞处已无前向血流；1级（渗透而无灌注）：造影剂穿过闭塞区，但滞留栓闭塞区附近而不能充盈整个阻塞远端血管床；2级（部分灌注）：造影剂通过闭塞处并充盈阻塞远端的全部血管床，然而造影剂充盈及清除均缓慢；3级（完全灌注）：前向血流迅速充盈阻塞远端血管床，造影剂的充盈和清除如同未受累血管那样迅速。TIMI0或1级表示血管闭塞，溶栓过程中达到2或3级表示再灌注。第28页,共41页，2024年2月25日，星期天根据上述冠状动脉造影结果判断再灌注虽然是最可靠的手段，但目前尚不能普及。另外，这项介入性诊断技术对AMI患者毕竟有一定危险性。因此，在静脉溶栓过程中，根据临床表现识别再灌注具有重要意义。第29页,共41页，2024年2月25日，星期天

AMI时冠状动脉再通的临床表现如下：

1、胸痛迅速缓解溶栓治疗中冠状动脉再通者，胸痛常在30分钟间期内缓解70%—80%以上，而未再通者需在数小时期内逐渐缓解。第30页,共41页，2024年2月25日，星期天

2、心电图抬高的ST段迅速回降根据阜外医院溶栓过程中临床表现与冠状动脉造影的对照观察，冠状动脉再通者，抬高的ST段在30分钟间期内回降50%以上（目前关于再通的无创性指标订为2小时内回降50%）。第31页,共41页，2024年2月25日，星期天再灌注时ST段反常抬高:部分患者再灌注时ST段反常抬高，有的尚伴有胸痛暂时加剧，然后再迅速缓解，ST段迅速回降，这可能由于再灌注后心肌细胞膜及神经末梢功能恢复或者代谢产物或传递介质进入新近缺血的区域，即再灌注损伤所致。溶栓过程中ST段一过性反常抬高伴或不伴有胸痛加剧，是再灌注的可靠特征之一。血管未再通者，抬高的ST段常在数小时期内逐渐降低。第32页,共41页，2024年2月25日，星期天

3、再灌注心律失