急性心梗诊断治疗新视点.ppt

*STEMI中的支架选择再辨论：BMSorDES？*MACE-主要的不良心脏和脑血管事件，包括所有死亡（心脏性和非心脏性）；脑血管事件包括中风、短暂脑缺血发作、或可逆性缺血性损伤；心梗包括介入后1周内或以上的发生的心肌梗塞及需要再次血运重建的。TVR-再狭窄********DES导致支架内血栓形成的原因管腔扩张导致晚期贴壁不良DES导致内皮愈合延迟第31页,共57页，2024年2月25日，星期天DES能否常规应用于直接PCI术中？安全性一直备受争议。有较多小样本的随机研究或注册研究表明，其MACE事件发生率与BMS相似或稍低，但TVR低于BMS组。REAL注册研究发现，3年MACE事件发生率呈现升高的趋势。在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性。第32页,共57页，2024年2月25日，星期天血栓抽吸装置是否有临床获益？X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明显降低无复流、远端栓塞发生率，但对MACE发生率、死亡率无明显改善。TAPAS研究结果表明，血栓抽吸能改善临床预后，提出支架置入前血栓抽吸可能一种有发展前景的治疗策略。荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其它机械血栓去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。第33页,共57页，2024年2月25日，星期天血栓抽吸常规PCI1年随访死亡率或非致命性再梗死结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。1071例STEMI患者，血栓抽吸535人，常规PCI536人，随访1年。EUROPCR08TAPAS研究死亡死亡/再梗死第34页,共57页，2024年2月25日，星期天2008ESCSTEMI治疗指南：:溶栓第35页,共57页，2024年2月25日，星期天如有下列情况考虑溶栓就诊时间早（发病到就诊的时间≤3小时,且进入介入治疗的时间延迟）不能选择介入治疗导管室正被占用介入通路困难难以到达好的导管室接受介入手术的时间延迟转运时间过长（门-球囊时间）-（门-针时间）﹥1小时门-球囊时间﹥90分钟哈尔滨治疗心梗多少钱：第36页,共57页，2024年2月25日，星期天方案重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：GUSTO方案静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注50mg，再在60min内静脉滴注不超过35mg；TUCC方案（半量方案）8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注。注：给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。第37页,共57页，2024年2月25日，星期天2008年ESC指南：未接受直接PCI患者进行冠状动脉造影第38页,共57页，2024年2月25日，星期天溶栓的辅助治疗一、抗PC治疗1、Aspirin0.3(首次)以后0.1qd2、ADP受体拮抗剂、氯吡格雷，首次300mg以后75mg至少用一年。3、PC糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，阿昔单抗，替罗非班、＞75岁勿用，PCI时用。二、抗凝治疗1、普通肝素（UFH）、阿替普酶、瑞替普酶溶拴时用60ug/kg。2、低分子肝素钙、依诺肝素、30mg、bid用3-5天。3、Xa-抑制剂、磺达肝癸纳、出血风险大者用。4、直接凝血酶抑制剂、阿加曲斑（对PC↓者、不能使用肝素者可用）。第39页,共57页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的并发症1、出血综合症2、ICH、0.9—1.0%3、消化道出血处理：1、停：溶栓、抗PC、抗凝2、CT3、给鱼精蛋白、给PC、冷沉淀物、冻干血浆4、冷凝蛋白质。5、相应抢救措施。第40页,共57页，2024年2月25日，星期天1、不建议溶栓后立即进行PCI，即易化PCI，以ASSNT4研究和FINESSE研究为代表的一系列临床研究均发现，与直接PCI比较，易化PCI没有减少梗死面积或改善预后，但出血风险增加。但是在某些情况下可以应用半量溶栓药物易化的PCI，如高危（大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定）而出血风险低的患者，就诊医院不能进行直接PCI，且不能及时转运。2、溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI，补救性PC