心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略.ppt

抗凝常见并发症及处理策略--出血 策略：(1)减量或停用华法林(2)口服维生素K3(3)肌注或静脉注射维生素K1(4)使用新鲜冻干血浆或凝血酶原复合物等方法。第31页,共46页，2024年2月25日，星期天抗凝常见并发症及处理策略--出血(1)轻度出血，如皮肤淤斑、牙跟出血，可根据凝血酶原时间及活动度的测定结果减少华法林用量(减少1/4或1/3)，将INR维持在目标低值。(2)明显出血，如鼻出血，血尿，可停用华法林1~2天，同时立即到医院测定凝血酶原时间及活动度，逐渐调整。对于PT/INR值过高（PT>50秒，INR>4.0），可根据情况口服维生素K3或静脉注射维生素K110~20mg，而后再重新抗凝。。第32页,共46页，2024年2月25日，星期天抗凝常见并发症及处理策略--出血(3)严重出血，如咯血、呕血、颅内出血，应立即停用华法林，同时根据情况口服或静脉注射维生素K，待出血停止后观察1~2天，再根据凝血功能检查结果决定抗凝方案。对伴有症状的严重出血患者，可使用新鲜冻干血浆或凝血酶原复合物。(4)危重患者出现贫血，应使用全血、新鲜血浆或凝血因子，以增强凝血功能。(5)正常女性在月经期，经量不多，抗凝药不变；如月经量轻度增多，可减少华法林用量；如出血量很多，可静注维生素K止血；如月经失调，持续不断，应服用调经药物；极少数大量出血者，需作子宫切除。第33页,共46页，2024年2月25日，星期天2001年美国胸科医师学会出血或者有潜在出血危险抗凝治疗的指南 1)当INR超出治疗范围但是小于5，患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR时，华法林可以减量，或者停用。在INR接近期望范围时再以较小的剂量重新给予 2)如果INR在5到9之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林1～2天，当INR降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1（1～2.5mg）并停用华法林。 3)急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR并期望INR在24小时内下降时，可以给予口服维生素K12～5mg，如果INR在24小时后仍然较高，可额外再给1～2mg维生素K1。 第34页,共46页，2024年2月25日，星期天2001年美国胸科医师学会出血或者有潜在出血危险抗凝治疗的指南 4)如果INR大于9，但是不伴有临床重要部位出血，应该给予口服维生素K13~5mg并期望INR在24~48小时内下降，密切监测INR如果有必要可重复给予口服维生素K1。 5)如果因为严重的出血或华法林过量（INR>20）而需要快速逆转抗凝，应该静脉缓慢注射10mg维生素K1，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每12小时给一次额外剂量的维生素K1。6)如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的，静脉缓慢注射10mg维生素K1作补充治疗，根据INR可重复使用。给予大剂量的维生素K1后如果要重新应用华法林，应该给予肝素直到维生素K1的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。第35页,共46页，2024年2月25日，星期天抗凝常见并发症及处理策略--栓塞与栓塞发生的有关因素为：(1)抗凝强度：抗凝强度不足易导致栓塞发生。(2)瓣膜类型：术后10年栓塞率国产侧倾碟瓣为2.6%病人年，St.Jude瓣为2.0%病人年，Carbomedics瓣为2.2%病人年(3)心瓣膜置换的部位：主动脉瓣置换术后栓塞率最低，；二尖瓣置换约为前者的2倍；双瓣膜置换术栓塞率与二尖瓣置换相似或更高。(4)其他：如心房颤动、巨大左心房及左心功能不全等均是栓塞发生的危险因素。第36页,共46页，2024年2月25日，星期天抗凝常见并发症及处理策略--栓塞策略：如出现瓣膜音质变钝，出现心功能衰竭、偏瘫、失语、肢体动脉栓塞疼痛等症状，要复查凝血酶原时间及活动度，如确诊有血栓形成，要增加抗凝药剂量，如血栓较小可适当及时溶栓治疗。对于瓣膜血栓形成导致瓣膜失功者，应立即手术换瓣治疗，切忌拖延病情，导致不可挽回的后果。对于脑栓塞引起神经系统症状者，应注重早期积极治疗，同时维持血流动力学的平稳。待急性期过后，及时联系内科康复治疗，以争取最好的预后。第37页,共46页，2024年2月25日，星期天特殊问题－手术病人的抗凝治疗不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝，如体表小肿物切除、清创。维持抗凝：手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开，急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。