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婴儿—初中学生社会生活能力量表
婴儿—初中学生社会生活能力量表
_________性别____年龄____出生日期________年级______
此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的，与幼儿园或学校的成绩无关。其中有些项目不能完成，这是因为您的孩子还小。请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率的回答。我们对您的真诚合作表示感。
1.叫自己的名字，能知道是叫自己(自己名字被叫时,能把脸转向叫自己名字的人的方向)1是2否
2.能传递东西(给小儿可握住的东西时，能从一手传递给另一只手)1是2否
3.见生人有反应(能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子)1是2否
4.会做躲猫猫的游戏(在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向)1是2否
5.能拿着奶瓶喝奶1是2否
6.能模仿大人或兄弟姐妹的动作(如能挥着手说“再见”，或捂着脸说“没有了！没有了！”)1是2否
7.能用手指头抓东西(不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西)1是2否
8.能回答“是”、“嗯”1是2否
9.在孩子们当中，能高高兴兴地玩耍(在公园等处，想到其他正在玩耍的孩子们的旁边去，或想模仿着玩)1是2否
10.能自己走路1是2否
11.能说简单的词(能说“爸爸”、“妈妈”、“再见”等两、三个单词)1是2否
12.能拿着杯子自己喝水(不用帮助。水也不怎么撒出来)1是2否
13.能做出引起大人注意的行为(当家长表示“不可以”、“不行”、“喂喂”等禁止或制止时，特意表示出让人注意)1是2否
14.别人给穿衣服时，能按照需要伸出手或脚1是2否
15.能明白简单的命令(能听从“把XX拿来！”、“到XX地方去”之类的指示)1是2否
16.能在纸上乱画(能用蜡笔或铅笔在纸上乱画)1是2否
17.能抓住扶手自己上阶梯1是2否
18.能使用勺子自己吃饭1是2否
19.能和大人拉着手外出(基本上能自己走二、三十分钟的路)1是2否
20.能脱袜子(不借助父母的手，只要提示就可以脱)1是2否
21.大便或小便后，能告诉别人(不单是哭闹，而是能用动作或语言表示)。1是2否
22.什么事都能自己独立干(不管会不会干，都要自己干)1是2否
23.希望拥有兄弟姐妹或小朋友都拥有的相同或相似的东西1是2否
24.当受到邀请时，能加入到游玩的伙伴中去(跟着伙伴一起玩)1是2否
25.能说两个词组成的话(如“去外面！”、“吃饭”等)1是2否
26.能区别自己的东西和别人的东西。不随便拿用别人的东西1是2否
27.当别人说“以后…”、“明天…”之类的话时，能够等待1是2否
28.会说日常的客气话(能正确运用“您早!”,“!”等两个或两个以上的词)1是2否
29.不借助扶手或他人帮助，能够自己上、下阶梯，或能够双脚跳上或跳下一层阶梯。1是2否
30.要上厕所时，能告诉别人，并能解下裤子。1是2否
31.能自己洗手(不只是把手弄湿，而是能擦着洗)1是2否
32.不拉着别人的手，自己也可以在人行道上走路(没有人行道时，则可以在马路边上走)1是2否
33.能把水、牛奶、或桔汁倒入杯子里(从瓶子倒入杯中，或从一个杯子倒入另一杯子)1是2否
34.懂得顺序(能按照大人的指示，等待按顺序轮到自己)1是2否
35.能帮助做饭前准备或饭后收拾工作(按照别人的吩咐把筷子或碗摆在桌子上，或收拾吃完后的餐具)1是2否
36.能自己脱短裤1是2否
37.能分别说出自己的姓和名(能把姓和名区分开)1是2否
38.如果上厕所，能自己料理(在白天基本上不会出问题)1是2否
3到12岁儿童感觉统合检核表
________性别____出生日期________年级_____测评日期______儿童面临的主要
困难__________________
本量表适用于3~12岁的儿童，包含58个项目，每个项目分五级评分。以下是一些儿童的脑及生理发展情况和日常行为的描述，请仔细阅读，并根据最近半年你孩子的表现，圈选○出一项符合他（她）实际情况的答案。
5从不4很少3有时2常常1总是（一)
1、特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。3
2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。4
3、虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。5
4、行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。5
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。5
6、俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。5
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。3
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。4
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。2
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。5
11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。5
12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不
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