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老年人健康评估表

日期：

资料提供人/关系：

健康档案/家庭护理病历号：

姓名：

宗教：

性别： 年龄：

电话号码：

名族：

健康状况（对有症状选项填写在括号内）

1、一般情况

身高

cm

体重

kg

体温 ℃

脉搏

次/分

呼吸

次/分

血压 mmHg

2、皮肤

潮湿

干燥

岀疹

黄染

瘙痒 发炎、红肿

3、头/颈部

头痛

眩晕

强直

压痛

肿块 活动受限

4、眼/视力

疼痛

溢泪

发痒

水肿

视力减退 使用

助视期：远视/近视

5、耳/听力

听力下降

使用助听器

异常分泌物

耳鸣

眩晕

6、鼻部

流涕

异物分泌 鼻出血

疼痛

嗅觉异常

鼻噻

7、口/咽喉

疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝龋齿 义齿 打鼾

8、呼吸系统

咳嗽 呼吸困难 咳血咳痰 胸痛

9、消化系统

食欲不振 呕吐/呕血 鼻/口饲 腹胀腹痛 便秘便血 腹泻

10、泌尿系统

排尿困难 尿潴留 小便浑浊/疼痛 尿失禁血尿 尿频 多尿 夜尿多 尿急

11、血液系统

异常出血 淋巴结肿大 贫血

12、生殖系统

分泌异物 疼痛/瘙痒 前列腺增生/睾丸肿痛

13、神经系统

痴呆 偏瘫 四肢/局部麻痹 震颤/痉挛 感觉异

常

协调障碍

记忆障碍

14、运动系统活动减少

步态不稳/常颠倒

关节强硬 坐姿失衡

肢体震颤

15、睡眠情况

使用助行器

正常

异常 失眠多梦

容易惊醒

慢性病情况（在已经诊病名序号上划勾）

高血压 糖尿病 脑震荡 脑卒中 痴呆症 结核

哮喘/慢阻肺偏瘫骨折/脱臼关节炎/精神病慢性腰痛白内障/青光眼肝脏疾病消化性溃疡肾脏疾病传染病/梅毒/艾滋神经类/焦虑/抑郁心血管疾病

恶性肿瘤帕金森氏证周围末梢性血管疾病心理评估

1、记忆功能

今天几号 今天星期几 您出生日期 讲出现在所处地址 现在国家主席是谁 中秋节是哪天

2、意识状况

清醒 嗜睡 模糊 浅昏迷 深昏迷

3、情绪表现

平静 不安 急躁 激动 忧虑 冷漠

4、决断与认识

独立，合理并一贯性 需要他提示或指引 不能做任何决定附：请提供您最近一次的体检报告