急性肺栓塞诊治 .pptVIP

十一、小结3.本专家共识旨在:提高我国临床医师对APTE的诊断意识规范临床诊治行为制定适合我国国情的APTE治疗方案尤其是危险度分层用于指导治疗策略的概念，对于绝大多数临床一线医师正确处理确诊的症状性PTE具有重要意义。第64页,共65页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第65页,共65页，2024年2月25日，星期天七、诊断流程第32页,共65页，2024年2月25日，星期天八、APTE的治疗策略需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，应迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。危险度分层策略逐渐取代按照栓塞范围来进行治疗策略的选择。危险度分层依据—血流动力学是否稳定？（休克、低血压、血压下降超过40mmHg持续15分钟以上为不稳定）—右心功能不全征象是否存在？(右心扩张、压力升高）—心肌有无损伤？（B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高、肌钙蛋白阳性）第33页,共65页，2024年2月25日，星期天危险度分层第34页,共65页，2024年2月25日，星期天㈡治疗策略第35页,共65页，2024年2月25日，星期天八、APTE的治疗策略１、一般处理严密监测生命体征、适当镇静、下肢有血栓的绝对卧床、保持大便通畅避免用力、动态监测心电图、血气分析２、呼吸循环支持氧疗（鼻导管、无创机械通气、气管插管），避免有创检查，以免抗凝溶栓后出血右心功能不全：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素；液体负荷疗法需谨慎第36页,共65页，2024年2月25日，星期天八、APTE的治疗策略３、抗凝治疗：肝素首次负荷量2000-5000IU或按80IU/Kg静脉注射，继之以18IU·kg-1·h-1持续（12500IU/支，1/3支静推，1支+50ml液体泵入3-5ml/h)24h内查APTTq4h，维持APTT1.5-2.5倍正常值，使用3-5天后复查PLT，低于100G/L停用肝素，一般10天左右恢复正常第37页,共65页，2024年2月25日，星期天第38页,共65页，2024年2月25日，星期天八、APTE的治疗策略３、抗凝治疗：低分子肝素按体重给药，每次100IU/kg，皮下注射，Qd-Bid无需监测凝血功能严重出血倾向患者（鱼精蛋白对抗出血）、严重肾功不全患者选用肝素（肝素不经肾脏代谢）第39页,共65页，2024年2月25日，星期天八、APTE的治疗策略３、抗凝治疗：新型抗凝剂选择性Ⅹa因子抑制剂：磺达肝癸钠针（2.5mg针163元）、利伐沙班片10mg×5片418元）适应症：预防骨科术后VTE，目前没有治疗PTE的经验有APTT延长、PLT减少的警示第40页,共65页，2024年2月25日，星期天八、APTE的治疗策略３、抗凝治疗：华法林需长期抗凝首选华法林，是一种VitK拮抗剂，抑制依赖于VitK的凝血因子使用时机：与低分子肝素或肝素可同时使用用法:2.5-3mg/d，3-4天后测INR，比值稳定在2.0-3.0,48h停用肝素、低分子肝素第41页,共65页，2024年2月25日，星期天八、APTE的治疗策略３、抗凝治疗：华法林疗程：危险因素短期内消除：3个月，如服用雌激素、短期制动、创伤、手术栓子来源不明的首发病例：6个月肿瘤合并APTE至少6个月，部分需长期抗凝特发性、凝血因子异常、复发性、合并慢性血栓性肺动脉高压需长期抗凝第42页,共65页，2024年2月25日，星期天八、APTE的治疗策略4、肺动脉血栓摘除术传统观念：用于危及生命、休克的大块栓塞者，或溶栓治疗禁忌、溶栓治疗无效以心脏外科为主的多学科合作在外科治疗领域取得很好的成绩，2008年欧洲指南：是一种值得推荐的治疗方法第43页,共65页，2024年2月25日，星期天八、APTE的治疗策略5、下腔静脉滤器目的：防止下肢深静脉血栓再次脱离引起PTE适应症：下肢近端血栓不能抗凝治疗者或溶栓前；经充分抗凝复发者；伴有血流动力学不稳定的大块PTE；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者第44页,共65页，2024年2月25日，星期天八、APTE的治疗策略5、下腔静脉滤器并发症：近期10%局部血栓形成、远期血管闭塞（5年22%；9年33%）建议选择可回收滤器，放置12-14天第45页,共65页，2024年2月25日，星期天九、溶栓治疗国内、外多项临床试验证实，溶栓治疗能快速改善肺血流动力学指标，改善早期生存率，显著优于单纯抗凝治疗组及对症治疗组第46页,共65页，2024年2月25日，星期天九、溶栓治疗适应症：(1)2个肺叶以上的大块PTE者;(2)不论肺