镇痛镇静完整版本.pptxVIP

重症监护室镇痛/镇静ICU患者的状态隐匿性疼痛，各种有创操作ICU患者处在强烈的应激环境中应激是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。应激性高血压应激性溃疡应激性高血糖呼吸、循环不稳定，氧耗增加，器官负担增加躁动可能引起意外事件发生：气管导管、中心静脉导管脱出，手术引流管被拔出等，危及生命甚至死亡。镇痛与镇静的必要性消除或减轻躯体疼痛及不适，减少不良刺激；诱导遗忘，消除或减少不良记忆；减轻焦虑、躁动，保证患者生命安全，防止无意识行为干扰治疗；降低氧耗，减轻代谢负担2006年中华医学会重症医学分会发布《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》：推荐镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）。国内外现状过度镇静54%镇静不足15.4%镇静不足：疼痛、忧虑、呼吸机不同步、高血压、心动过速、低氧血症…….过度镇静：昏迷、呼吸循环抑制、麻痹性肠梗阻、免疫抑制、深静脉血栓…….医生顾虑太多影响意识是神经科医生的主要担心JCritCare.2010;25:51神经专科必要性重度颅脑损伤，镇痛镇静可防止颅压升高，深度镇静可降低顽固性颅高压。蛛血头痛引起血压升高，增加破裂出血风险，镇痛镇静是必要的。充分镇静是所有颅高压治疗流程的最主要部分，因为躁动、焦虑、应激都会对ICP、CBF、CPP、CMRO2产生影响，充分镇痛减少继发二次颅脑损伤。镇静干扰神经功能评估，做出妥协是必要的，因此推荐快速镇痛镇静药物。护理操作及介入手术必须给予充分镇痛。镇痛镇静更重要是脑保护作用。重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识2013：目标导向（程序化）镇静：1.以疾病为导向；2.以镇痛为基础、有镇静计划和目标;3.并根据镇静评分调节镇静剂用量。4.滴定式镇静镇痛，达到镇静目标的最小镇静深度每日唤醒策略1.重度脑损伤患者实施DIS有效性及安全性有待进一步证实，目前不宜广泛开展。2.高颅压患者，DIS有导致严重颅压增高的可能，故不建议对LHI实施DIS，可通过检测颅内压及CPP指导镇静。美国神经重症监护学会（大面积脑梗死治疗指南2015）解读2016特殊情况下镇痛镇静1.顽固性颅高压2.亚低温治疗3.急性蛛网膜下腔出血4.俯卧位通气如何实施：镇静深度评分主观性评分1.Ramsay镇静深度评分2.镇静-躁动评分（Sedation-AgitationScale,SAS)）3.运动反应估价评分（MotorActivityAssessmentScale,MASS）4.里士满躁动-镇静评分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）脑电双频指数（BIS）：应用最广泛、可靠性听觉诱发电位（AEPs）FMRI客观性评分局限性：BIS结论在深镇静、深镇痛、肌松剂条件下获得浅镇静、肌电活动、护理操作等影响清醒不清醒镇静-躁动评分（SAS）理想分值为4分，高于4分需加大镇静药剂量，低于4分需减少剂量。里士满躁动-镇静评分表（RASS）评分命名描述+4攻击性明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应BIS是指测定脑电图线性成分(频率和功率)，又分析成分波之间的非线性关系(位相和谐波)，把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标。是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5疼痛评估不应因患者缺乏表达疼痛的能力而忽视患者疼痛问题。IPAD2013推荐疼痛行为学评分（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT），适用群体不包括脑损伤患者，存在局限性推荐非语言疼痛评分（NVPS）能够表达的患者，疼痛主诉量表化工具仍是主要的疼痛评估工具。镇痛评分：数值等级评分法（NRS）是一个0～10级的评分，0表示不痛，10表示疼痛难忍。与VAS有良好相关性可通过患者说或写完成，适用于不同年龄患者比VAS更适用于ICU患者镇痛评分：面部表情