护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施.pdf

【篇一】护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施2023年3月，市护理

质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：

1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；

2、责护掌握病情缺乏饮食指导；

3、护理记录缺少动态连续性；

4、抢救车药品登记不规范。

原因分析：

1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主

观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。

2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将

所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重

视。

3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只

完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。

整改措施：

1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反

馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。

2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。

3、加强护理管理，提高护士长管理水平

1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、

管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的

一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。

2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解

决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，

增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高

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4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控

员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与

改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进

行护理文书评比。

5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发

展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护

理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病

情的了解和掌握。以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方

面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级

医院规定的标准。

【篇二】护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施基础护理对患者的康

复起着至关重要的作用，基础护理工作质量的高低反映了医院护理水平以及整

体管理质量的高低[1]。因此，找出基础护理工作中存在的问题，并且有针对性

的加以分析，并做出切实、可行、有效的应对措施，以提高基础护理工作的质

量。笔者就此加以总结和探讨，以期探索有效、可行的基础护理工作方法，以

便更好的提高基础护理工作的质量。

1基础护理质量存在的问题

1.1护理人员职业素养不高由于护理人员学历普遍较低、知识结构不合理，

导致现有的护理人员素质存在一定的缺陷，职业素养不高。现今医院，护理人

员对本职工作缺乏热情，不具有钻研业务的精神，不具备全心全意为患者服务

的思想觉悟，相关护理知识跟不上时代步伐，护理知识不平衡，不具备护理专

业的特色，并且护理人员工作上缺乏主动性，依从性太强，不能满足新型护理

的需要，阻碍了护理事业的健康发展。由于护理人员的工作量较大、繁琐枯

燥，易导致护理人员心理素质太差。有少数护理人员不具备的职业道德，责任

心不强，导致患者病情变化时不能得到及时有效的救治而出现危险[2]。

1.2护理人员基础护理措施不到位目前有很多医院的基础护理工作基本是由

患者家属或陪护人员完成的，护理人员的基础护理措施跟不上患者的需求。资

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1例患者，该患者住院期间由于基础护理不到

位，患者的全身多处出现压疮，并且这些压疮护理人员均未在护理记录中记

录，所在科室也未就该表现进行讨论分析，更没上报护理部，基础护理措施相

当不到位，给患者的康复带了很大困难。对于护理人员来说，在临床护理工作

中，随着危重病患者及长期卧病在床人数的增多，患者及家属对基础护理质量

的要求越来越高，护理人员的护理的工作量也就越来越大。但是，由于临床护

理人员资源的短缺，一部分护理人员还要忙于治疗及常规的护