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2015年7-12月
护理不良事件分析
;护理安全管理的概念与内涵;何为护理安全
护理安全有狭义和广义之分，
狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。
广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。
;护士与病人安全
——选自《护理安全》
一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素
1、护理专业知识及临床技能的水平
2、对于病人的关心程度
3、护理活动过程中的各种障碍
4、护理工作任务的数量
5、各种关键信息的缺失
6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。;二、护理工作的复杂性：;吉凶祸福皆有预兆;护理安全管理;经典管理（品管）理论综述与解读;查对制度
护理不良事件主动报告制度
分级护理制度
护理交接班制度
输血安全制度
危重患者管理制度 ;建立非惩罚性护理不良事件上报体系
多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱（sdslhl）。
用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。
人人有权利、有义务可以随时网上填报
保护上报人隐私
网络的运行效率;无惩罚制度
隐患及无伤害差错不给予处罚
隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理
奖励
奖励发现系统问题及时报告者
公示表彰
绩效奖励;护理不良事件案例分析;护理不良事件案例分析;护理不良事件案例分析;护理不良事件案例分析;护理不良事件案例分析;善于主动学习和借鉴他人经验;谢谢聆听！
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