头痛的诊断与鉴别诊断.ppt

**1、清晨头痛：头痛常发生在清晨四五点钟，往往在熟睡中被痛醒，起床活动后头痛逐渐减轻至消失，故称之为“清晨头痛”。颅后窝的肿瘤可致枕颈部疼痛并向眼眶放射，头痛程度随病情进展逐渐加剧。幼儿因颅缝未闭或颅缝分离可无明显头痛。老年人因脑萎缩、反应迟钝等原因头痛症状出现较晚。

2、颅压增高：头痛由于肿瘤的占位压迫静脉及脑脊髓循行通过，以及受累的脑组织水肿，使颅内压逐渐增高。

3、喷射状呕吐：与胃肠疾病的呕吐相比，脑肿瘤患者的呕吐不伴有胃脘胀、恶心、腹痛和腹泻，呕吐与进食也无关，而是在一阵头痛后突然出现“喷射状呕吐”，呕吐物常可喷出0.5米～1米远。幕下肿瘤由于呕吐中枢、前庭、迷走神经受到刺激，故呕吐出现较早而且严重。

4、视力障碍：脑肿瘤引起脑压增高后，眼静脉血液回流不畅导致淤积水肿，会损伤眼底视网膜上的视觉细胞而使视力下降。

5、单眼突出：即一侧眼球向前突，严重时导致眼睑闭合不全。

6、幻嗅：出现幻嗅是因为位于脑下部的颞叶受肿瘤的刺激所致，患者常闻到实际不存在的气味，如橡胶燃烧味、饭糊焦味或香味等。

7、短暂性认人失误：患颞叶脑瘤的人还可以产生对人的陌生感，这种症状可短暂出现数秒或数分钟。

8、感觉减退：位于大脑半球中部的额顶叶患肿瘤，可引起对侧半边身的各种感觉——疼痛、冷热、触碰、震动和形体辨别等感觉减退。

9、单侧耳聋：若无中耳炎、外伤等病史，仅有一侧耳朵听力呈进行性减退，很可能是颅内肿瘤压迫听神经所致。

10、迟发癫痫：成年以后开始发生癫痫，如无外伤及其他诱因，则应首先考虑脑肿瘤。药物及评价非特异性药物苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。曲马多联合甲氧氯普胺可能有效。静脉注射丙戊酸无效。静脉用皮质激素仅限于持续状态。甘露醇缺乏RCT证据。第31页,共62页，2024年2月25日，星期天药物及评价特异性药物治疗1曲坦类药物为5-HT1B/1D受体激动剂，治疗偏头痛的特异药物。有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。各药物的疗效均经大样本RCT证实。本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好；不主张在偏头痛先兆期应用。与麦角胺类相比，用药24小时内头痛消失后复发率高（15%-40%），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能有效第32页,共62页，2024年2月25日，星期天药物及评价特异性药物治疗2麦角胺类麦角胺类药物用于治疗偏头痛急性发作已经很长时间，但对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。对照研究多使用麦角胺2mg与咖啡因200mg合剂口服，也有麦角胺1mg与咖啡因100mg合剂口服的研究，但无两种剂量对比研究的报告。至少有一项研究表明，与乙酰水杨酸联合甲氧氯普胺口服对比，对头痛及伴随的恶心、呕吐症状的缓解不及后者。与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效。麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者。极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用疗效不及曲坦类，安全性差，不推荐作为一线治疗。第33页,共62页，2024年2月25日，星期天药物及评价特异性药物治疗3降钙素基因相关肽受体拮抗剂（Gepants类）有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。部分对曲普坦类无效或者对曲普坦类不能耐受的病人可能对Gepants有良好的反应。BIBN4096是第一个通过临床试验证实有效。telcagepant(MK-0974)有2项大规模RCT和一项与利扎曲坦对照研究显示有良好效果，不良反应的发生率略高于安慰剂组。目前国内缺乏大规模用药经验第34页,共62页，2024年2月25日，星期天偏头痛特异性治疗推荐第35页,共62页，2024年2月25日，星期天急性期治疗药物的选择和使用原则

根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定。“阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物。“分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。药物使用应在头痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物。特异性治疗频率应不超过每周2天第36页,共62页，2024年2月25日，星期