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股骨转子间骨折诊疗技术要点

股骨转子间骨折是指股骨颈基底以下、小转子下缘水平以上部位的骨折，是老年人的常见损伤，患者平均年龄较股骨颈骨折高。老年人的转子间骨折常在骨质疏松基础上发生，股骨上端的结构变化对骨折的发生与骨折的固定有较大影响。转子部血运丰富，骨折时出血多，但愈合好，很少有骨不连发生。

一、损伤机制

身体失去平衡而跌倒时，负重侧下肢将承受过度外旋、内旋或内翻的传导暴力，或于跌地时大转子直接受力而导致股骨转子间骨折。老年人的股骨上端因骨质疏松而力学强度下降，骨折危险性明显增加。转子部受到内翻及向前成角的复合应力时，往往在小转子部形成高应力区，导致小转子或包括股骨距的蝶形骨折，或该部的压缩骨折——骨折近端嵌入远端，而将远骨折片内侧松质骨压缩，复位后可在远骨折端留下三角形骨缺损。小转子区的蝶形或嵌插骨折，均可显著减弱股骨后内侧支柱的稳定性，复位后有明显的髋内翻倾向。

二、诊断

老年人跌倒后髋部疼痛，不能站立或行走。局部肿胀压痛，伤肢外旋一般较股骨颈骨折明显，可伴短缩内收畸形。由于系囊外骨折且局部血供较丰富，伤后出血较多，加以患者多是老年人，应注意发生创伤性休克的可能。

三、分类

（一）Evans分类法

1.第一大类

第一大类指骨折线从股骨大粗隆的外上方斜向内下方（小粗隆）。该类又分为以下4型：

（1）第I型：指通过大小粗隆之间的裂缝骨折，或骨折间移位不超过3mm者。此型不仅稳定，且愈合快、预后好。

（2）第Ⅱ型：指大粗隆上方开口，而小粗隆处无嵌顿或稍许嵌顿（不超过5mm）者，伴有轻度髋内翻畸形。此型经牵引后易达到解剖对位，且骨折端稳定、预后好。

（3）第Ⅲ型：于小粗隆部有明显嵌顿，多为近侧断端内侧缘嵌插至远侧端松质骨内。不仅髋内翻畸形明显，牵出后，被嵌顿处残留骨缺损，以致很容易再次髋内翻，甚至持续牵引达4个月以上，也仍然无法消除这一缺损。因此属于不稳定型。此种特点在临床上常不被初学者所注意。

（4）第IN型：指粉碎性骨折，与前者同样属于不稳定型骨折，主要问题是因小粗隆部骨皮质碎裂、缺损或嵌入等而易继发髋内翻畸形。因此，在治疗上问题较多。

2.第二大类

第二大类指骨折线由内上方（小粗隆处）斜向外下方（股骨干上端），实际上是粗隆下骨折，易引起变位。主要是近侧端外展、外旋及前屈，而远侧端短缩及内收，这类骨折多需手术治疗。

本型又可分为两型，即单纯型与粉碎性骨折。

（二）改良Boyd分类法

1.I型

I型无移位骨折，稳定。

2.Ⅱ型

Ⅱ型有移位，伴小转子小块骨折，近骨折段内翻，稳定。

3.Ⅲ型

Ⅲ型有移位，伴后内侧粉碎性骨折和大转子骨折，近骨折段内翻，不稳定。

4.IV型

转子间及后内侧皮质粉碎骨折，伴转子下骨折，不稳定。

I、Ⅱ型骨折的后内侧支柱和股骨距保持较好的整体性，骨折面整复对合后能够支撑股骨上端的偏心载荷而不易发生塌陷。Ⅲ、IV型骨折后，转子部后内侧支持结构失去完整性，受载时骨折端内后侧易塌陷而内翻。

四、治疗

（一）非手术治疗

非手术治疗通常仅限于无法行走且手术风险太高或活动时仅轻微疼痛的老年患者。如果选择非手术治疗，尽早让患者从早期卧床过渡到轮椅活动，以减少长期卧床的并发症（如血栓栓塞性疾病、肺不张、肺炎）。如果骨折已畸形愈合，而患者的身体状况较前改善，可考虑行重建手术。另一种选择是给予患者持续的骨牵引，以确保在骨折愈合期间保持骨折的对线。后一种治疗方法在护理上非常困难，并且需要承担长期卧床发生的各种并发症的风险。

（二）手术治疗

事实上，手术治疗适用于几乎所有可耐受手术的患者。只要患者的各项生理状态包括心肺功能、体液和电解质紊乱得到评估和治疗后，就可以进行手术。

1.历史

最早用于治疗转子间骨折的工具是固定角度钉板固定，如Jewett三翼钉。这些装置可以提供骨折的固定，但骨折端无法加压。失败原因通常为螺钉穿入髋关节，螺钉从股骨头切出或内固定断裂。为了解决不稳定骨折的高失败率，在尝试重建后内壁骨质中，复位技术得到了发展。如Hughston-Dimon内移截骨术、Sarmiento外翻截骨术、WayneCounty侧移复位术。下一代的内固定物如Massie钉，就像现在的滑动鹅头钉，使得螺钉固定在股骨头中，在滑动钢板的滑槽中压缩。这样的设计提高了骨的接触，但由于股骨头的固定质量较差和螺钉锋利的边缘，仍存在螺钉切出的风险。现代的滑动鹅头钉通过大直径的拉力螺钉外螺纹提高了股骨头的内固定强度。

2.滑动鹅头钉

在置入滑动鹅头钉前，应先取得骨折的复位。这通常在牵引床上通过患肢持续牵引完成。下肢处于内旋位，通过正侧位的X射线片来检查复位情况。应注意避免旋转不良、内旋对线和下沉。下沉可通过在髋关节下放置支撑物或手术中使用提升装置来纠正。复位后，经外侧入路到达股骨近端。接下来进行拉力螺钉的置入，应特别注意的是，螺钉的位置在正位和侧位应同