胫骨平台骨折诊疗技术要点.docx

胫骨平台骨折诊疗技术要点

胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时，胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。因此，对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科中的重要课题。

（一）分类及处理原则

胫骨平台骨折的分类方法很多。最简单的分类方法是将平台骨折分为无移位骨折、压缩骨折及劈裂-压缩骨折，即Roberts分类。更详细的分类方法被大多学者接受的是Hohl分类法。其将胫骨髁部骨折按照骨折部位和程度分为以下6种类型。

1.第1型——单纯外侧平台劈裂骨折

典型的楔形非粉碎性骨片被劈裂，向外向下移位。这种骨折常见于无骨质疏松的较年轻患者。如果有移位，可用两枚横向的松质骨螺丝钉固定。

2.第Ⅱ型外侧平台劈裂、塌陷骨折

平台外侧楔形劈裂骨折并伴有关节面塌陷，塌陷骨片进入关节线平面以下。这类骨折常见于老年人，如塌陷大于8mm或有不稳定时，大多数需要做切开复位，抬高塌陷的平台，在下

方进行骨移植，骨折用松质骨螺丝钉固定，外侧皮质用支持接骨板固定。

3.第Ⅲ型——单纯中央塌陷骨折

此型为单纯中央塌陷骨折，其关节面被冲击进入平台，外侧皮质骨仍保持完整，常见于遭受垂直暴力者。如果塌陷严重或在应力下显示不稳，关节骨片应抬高，并做骨移植术，然后用外侧皮质支持接骨板做支撑。

4.第IV型——内侧平台骨折

这类骨折可以是单纯楔形劈裂，也可为粉碎性或塌陷骨折。胫骨棘通常也能受到影响，骨折有成角内翻倾向，须做切开复位并用内侧支持接骨板和松质骨螺丝钉固定。

5.第V型双髁骨折

两侧胫骨平台劈裂，其特征是胫骨骺端和骨干仍保持连续性。两髁部可用支持接骨板和松质骨螺丝钉固定。

6.第VI型——伴有干骺端和骨干分离的平台骨折

胫骨髁部的第VI型骨折是指胫骨近端楔形或斜形骨折并伴有一侧或两侧胫骨髁部和关节面骨折，干骺部和骨干分离标志着这是一种不稳定型骨折，可采用牵引治疗。如果有双髁骨折，任何一侧均可做支持接骨板和松质骨螺丝钉固定。

但AO的分类可能更为合理，其将其分为三大类，包括9型，即：①关节外骨折；②部分关节骨折；③完全关节内骨折。

（二）治疗前评价

准确地判断关节面骨折塌陷的形状和程度是非常必要的。正位、侧位、两侧斜位X线片及断层摄片对这些骨折的评价是很有价值的，用断层摄片可以较好地显示关节面塌陷的形状和程度。必要时通过CT扫描包括三维重建技术可以获得更确切的诊断信息。胫骨平台关节面通常向后倾斜10°～15°，正位X线片时使射线球管向足部倾斜10°～15°，能较好地显示胫骨平台。

要了解侧副韧带损伤的情况，可做应力下X线片检查。髁部骨折整复以后，韧带周围的局部反应和持续的不稳定即提示有损伤或撕裂。应力位摄片与正常膝关节做比较，可以检查韧带的完整性。不稳定常由韧带破裂、关节面塌陷或骨折片的移位所导致。目前据报道，在胫骨平台骨折中有10%～30%伴有韧带损伤。不管何种损伤，关节受损的情况都可能比X线片所示广泛。1个或2个交叉韧带附着的骨组织可能被撕脱，成为关节内游离骨片。半月板边缘可被撕裂，其一部分或全部都可嵌入于粉碎骨片之间。因此，对平台骨折的诊断应包括完整而全面的检查。

（三）处理

对胫骨平台骨折的处理的关键是恢复胫骨关节面和关节的稳定性。根据具体情况采用手术重建及坚固的内固定、闭合牵引下的手法整复和石膏固定等措施。仔细的术前评价和慎重地选择治疗方案，对胫骨平台骨折处理的预后将产生直接的影响。

1.非手术处理方法

对无明显移位的劈裂骨折或单纯外侧平台的轻微压缩骨折通过保守治疗可以获得良好的效果。处理步骤如下：

（1）复位前摄片：根据阅片结果决定是否需要麻醉下手法复位。

（2）复位：牵引下施加内翻应力可通过外侧副韧带的牵张力使轻度压缩的外侧平台复位，通常可在膝关节腔内局麻或腰麻下进行；必要时可施行经皮的橇拨复位及使用压缩器。

（3）制动：平台骨折复位后避免纵向压缩力是至关重要的。使用长腿石膏或使用可调节的膝关节支具在限制全范围的ROM的条件下避免负重6～8周。

（4）康复训练：康复训练应该是从受伤后就开始的训练过程。包括股四头肌的训练和晚期的ROM训练。

2.手术治疗方案

对无法通过保守治疗措施获得良好复位和固定的胫骨平台骨折，或伴有严重的韧带损伤的患者，应考虑手术治疗方案。手术时机一般应在受伤后的12小时内，或延迟5～7天在水肿及软组织反应消失后进行。

（1）胫骨外侧平台骨折：胫骨外髁骨折通常由膝关节外翻而损伤，膝内侧的肌肉、韧带阻止胫骨髁和股骨髁分离，股骨外髁向下撞击于胫骨外髁负重关节面，关节面中央部塌陷进入海绵状的干