休克监护常规.docxVIP

休克监护常规

休克是由于有效循环减少，导致全身组织和脏器血流灌注不足，或原发性细胞中毒以致不能摄取氧，使组织缺氧，微循环淤滞，代谢紊乱和脏器功能障碍的急性循环功能不全综合症，是临床各种严重疾病常见的并发症

一．休克的监护

（一）症状与体征的监测

意识状态反应CNS血液灌注情况：休克早期脑血流未明显减少，缺氧症状较轻，出现兴奋反映，表现烦躁，焦虑或激动。休克加重时，脑血流明显减少，神经系统由兴奋转为抑制，出现意识模糊，甚至昏迷。

皮肤的颜色，温度和湿度能反映皮肤血流灌注情况：皮肤苍白，四肢湿冷，提示周围血管收缩，毛细血管灌注不足。

眼底与甲床微循环观察:严重患者可有视乳头水肿。指甲加压放松时，可见毛细血管充盈时间延长。

颈静脉和周围静脉充盈度反应血容量情况：若静脉萎陷，提示血容量不足，静脉过于充盈，提示补液过量或心功能不全。

呼吸和脉搏：呼吸深快见于代谢性酸中毒，严重时呼吸深而慢。发生ARDS时，呼吸频率大于35次/分，有心力衰竭时，呼吸困难加重，注意脉搏强弱，速度和节律。

尿量：留置导尿管观察尿量情况，小时尿量小于20ml提示可能出现急性肾功能不全。

（二）实验室监测

血常规

尿常规

血液生化监测

红细胞压积

（三）血流动力学监测

动脉压：是反映心脏功能，血流量和组织血流灌注的重要参数，通过动脉压监测，可了解休克程度，疗效，以及进一步决定处理措施。

中心静脉压（CVP）监测：将静脉导管插入上腔或下腔静脉根部，进行压力测定。影响CVP的因素有右心功能，血容量，回心血量和肺循环阻力，对于指导补液有较大帮助。3．漂流导管：可监测右房压，右室压，肺动脉压，肺微动脉压（CPWP），心排血量（CO）。

（四）患者需要持续进行心电监测，以了解心率，心律变化。二． 休克患者护理常规

严密观察生命体征：监测血压，心率，心律。呼吸的动态变化。

观察患者意识的变化：意识状态反映大脑组织血液灌注情况。对意识模糊和谵妄，昏迷者，应适当给予约束并加用床档，以防坠床。

保持呼吸道通畅：遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管或呼吸机给氧，监测血氧饱和度。

保持静脉输液通畅：根据血压情况随时调整输液滴数，并给予扩容或血管活性药物，必要时输血。

尿量：休克患者应保留导尿并严格记录每小时尿量。

严格记录24小时出入液量，并做好详细的护理记录。

预防褥疮：加强皮肤粘膜护理，按时翻身，注意保暖，保持单位整洁干燥。

加强心理：患者因受到创伤，疼痛感染等侵袭，往往表现出烦躁不安，不与医护人员合作，对神志清楚者应给予安慰，尽量使患者情绪稳定。

每班要详细记录好护理记录单。严格交接班时要将患者目前情况，特殊医嘱和注意事项等详细进行交班