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事故回顾学习记录表

时间主讲人

地点

部门/参加人员

学习内容 煤气中毒事故

事故经过：

192006年5月28日16时，甘肃省某县氮肥厂合成车间消防井因阀门漏气致4人煤气中毒，死亡1人，中毒3人。

28日16时，造气车间的地下消防栓被冻裂，大量漏水，厂方决定停车抢修，车间领导派人去消防井内排水。当消防井内存水排至一半时，水中突然冒出泡来，当时有人判断是碳化系统串气，便去关闭了碳化系统有关阀门。但不久就有人昏倒在井中，井上的人见状便盲目下井挽救，致使先后共有4人相继倒在井内，直到取来防毒面具，才将中毒人员救出。中毒人员经医护人员奋力抢救，有3人脱险，其余1人因中毒过重而死亡。

事故分析：

洗气塔煤气出口阀内有煤渣，关闭不严。

水封操作人员违反操作规程，水封中无水。

有关领导违反化工部颁发的有关规定，计划不当，劳动组织混乱，未安排人员关闭洗气塔进水阀，也未打开洗汽塔放空阀，致使煤气

从气柜经水封、洗气塔煤气出口、洗气塔进水管线反串到冻破的消火栓而逸散至消防并内。

作业人员判断处理失误，在洗气塔已由二次用水改为一次用水后，仍按用二次用水的方法切断煤气源。

检修人员违反有关规定，未办理罐内作业许可证，也未进行取样分析和全面检查便进入消防井内作业。

抢救人员违反有关规定，未采取防护措施便下井救人，以致扩大了灾情。

防止同类事故发生的预防措施：

严格执行有关安全规定，在检修前做好检修组织工作，按进罐要求做好准备，并采取有效的抢救措施。

加强安全教育，提高职工安全素质。

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时间主讲人

地点

部门/参加人员

学习内容 液氨储罐破裂泄漏案例

事故经过：

1981年l0月3日，湖南某市化工厂液氨储罐破裂，发生氨泄漏、立即停用，未造成爆炸事故，无人员伤亡。该储罐由湖南某化工厂机械厂制造，材料为A3,工作压力为2.5MPa，工作温度为常温，内径1300mm，壁厚8mm。材料的化学成分和机械性能均符合要求。

1981年10月1日至3日气温为26～28℃，10月2日、3日液氨贮罐压力为1.3MPa，贮罐上的压力表、弹簧式安全阀、板式液面计等安全附件，都灵敏好用，未发现异常，使用时间共8个月。10月2日3时多，操作工发现有氨味，当时只渗漏，认为只是焊缝气孔渗漏，所以，8时多将6mm胶皮把渗漏处压上，10月3旧氨味很大，经检查原泄漏处已破裂，立即停用，是一起未遂爆炸事故。

事故分析：

（1）制造中存在缺陷。贮罐有三处裂纹。两处裂纹都是以丁字口

为中心，向环焊缝接合线延伸，一处内外侧都出现裂纹，一处只是外侧有裂纹。还有一处是在纵缝上，裂纹方向垂直于纵缝并向焊缝两侧的母材延伸。焊缝外形尺寸太差，纵焊缝宽达42mm，裂纹处曾返修过，但无资料可查；环焊缝内外表面成形不符要求，太窄太高，母材与焊缝无圆滑过渡，易促使裂纹扩展。人孔补强圈角焊缝与中间环焊缝丁字口处靠得太近，使人孔补强圈上环焊缝承受很大的残余应力。有强力组装现象，有的裂纹边缘有明显的锤击印。制造厂未对丁字缝作射线探伤检验，并取消了图纸的整体热处理要求。

存在应力腐蚀。由于返修、整形和焊缝过高而引起焊缝局部受力过大，在静拉力和介质作用下，破坏了表面保护膜，产生了应力腐蚀。

防止同类事故发生的预防措施：

由于这起事故主要是制造质量问题，要求制造厂认真贯彻有关制造方面特别是焊接质量方面的规定，以保证质量，此外，投用后，使用单位应定期进行检验，发现问题，及时处理，切忌盲目蛮干，不按科学办事。

时间主讲人

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地点部门/

参加人员

学习内容 液氨充装金属软管爆裂事故

事故经过：

1999年1月21日9时10分，甘肃省某炼化总厂一辆液氨槽车来该化工集团公司充装液氨，槽车充装液氨数量为10吨。提货单位人员办好手续后将车停放在液氨充装平台边，充装工连接好槽车及兖装管线，即打开平台旁的液氨阀门进行充装，此时槽车充装压力为2.05MPa，槽车内压力控制在1.0MPa左右，所用充装管线索不锈钢金属波纹软管，直径50mm，当充至10时10分，该槽车液位计已到10吨位置，充装工正准备去关液氨进口阀，突然一声巨响，液氨槽车被氨气包围，液氨大量泄漏，充装工和车间人员及时切断了液氨来源，泄漏事故得到了有效控制，经检查充装金属软管爆裂开一条长约15cm的口子。

事故分析：

事故发生后，该化工集团公司组织有关部门，严格按“三不放过”原则调查事故，认真分析事故原因：

金属软管自1993年投用以来，至今未更换，也从未做过检测、试压，长期露天存放，软管严重老化，充装时软管人为弯折造成应力集中，是事故的主要原因；

液氨充装平台存