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第44章神经外科手术麻醉

第1节麻醉处理

一、神经系统生理和病理生理复习

〔一〕脑血流和脑代谢

脑的功能和代谢依靠于脑血液持续灌注。为维持脑功能和脑代谢正常，脑血流量〔CBF〕

必需保持相对恒定。①CBF具有自动调整功能,即平均动脉压〔MAP〕波动在50~150mmHg范围

时，CBF即可始终保持恒定。超越上述范围，CBF呈线性增高或削减,都将导致脑功能障碍。

②脑灌注压〔CPP〕是MAP与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，后者变化在

50~150mmHg范围时,CBF可保持相对恒定。③脑血管阻力〔CVR〕正常为1.3~1.6mmHg/(100

g²min)。当CBF和颅内压〔ICP〕不变时,CVR与MAP成正比。高血压病人的CVR较正常人高

88%；脑动脉硬化时,CVR逐步增高，假设血管口径和灌注压不变,CBF与血液粘滞性成反比,

由此构成高凝血状态，消灭布满性脑供血缺乏病症。④ICP与CBF成反比。在肯定范围内ICP

的波动能引起CPP上升,但可无CBF转变,这一项自动调整过程称“库欣反射(Cushing

reflex)。ICP渐进性增高时CBF削减,主要取决于MAP与ICP的关系,而不是ICP本身。ICP

上升后,CBF随CPP下降而削减,当CPP低于60mmHg时,脑血流自动调整将消灭障碍。⑤脑血流

〔CBF〕化学调整系指内、外环境中氧、二氧化碳、血液和脑脊液酸碱度以及血液和脑脊液离

子等各种化学因素对脑血管的影响。⑥脑实质毛细血管由中枢肾上腺素能和胆碱能神经支配,

具有血管运动功能,还影响毛细血管通透性作用。脑代谢包括糖代谢和能量代谢〔氨基酸和蛋白

质、脑内核酸〔RNA〕和脂类等代谢。〔详参阅其次篇第3章〕。

〔二〕麻醉药与脑血流和脑代谢

1.吸入麻醉药多数吸入麻醉药降低碳水化合物代谢,使ATP和ADP能量储存及磷酸肌酸

增加；呈浓度相关性脑血流量〔CBF〕增加和降低脑氧消耗〔CMRO2〕,CBF/CMRO2的变化与吸

入浓度大致呈直线相关。氟烷对脑血管的扩张效应最强,恩氟烷次之,氧化亚氮、七氟烷和

异氟烷的作用最弱。70%氧化亚氮使CMRO2降低2%~23%,对CBF无或仅有稍微作用，见表

44-1，详见本章“麻醉药物选择“。

2.静脉麻醉药见表44-1，详见本章“麻醉药物选择“。

表44-1麻醉药对脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)

和脑氧代谢率(CMRO2)的影响

麻醉药

CBF

CMRO2

CBV

CBF/CMRO2

氟烷

↑↑

↓↓

↑↑

↑

甲氧氟烷

↑

↓

↑

↑

恩氟烷

↑

↓↓

↑↑

↑

异氟烷

↑

↓↓↓

±

↑

七氟烷

↑

↓↓

↑

↑

氧化亚氮

↑

↓

±

↑

乙醚

↑↓

↑↓

±

↑

氟烯醚

?

?

±

?

巴比妥类

↓↓

↓↓↓

↓↓

－↑

依托咪酯

↓↓

↓↓↓

↓↓

?

氯胺酮

↑↑

↑

↑↑

↑

异丙酚

↓↓

↓↓

↓↓

±

苯二氮卓类

↓↓

↓

↓

－

麻醉性镇痛药

±

±

±

↓－

氟哌利多

↓

↓

±

↓

3.麻醉性镇痛药①吗啡:给N2O麻醉病人静注吗啡3mg/kg,CBF轻度下降,CMRO2中度

降低,CBF自动调整机制完整。静注吗啡1mg/kg60min后,CBF、CMRO2和CM